鼻中隔手术进展续写

第二阶段：注重鼻中隔偏曲及鼻腔多结构同期处理

既往，对于鼻中隔偏曲到底需要矫正到什么程度，主要有两种看法，一个是尽量居中，一个是能通气就行。随着鼻内镜手术的广泛开展，加之鼻腔多架构同期协调处理理念的形成，鼻-鼻窦同期处理的需要，以及术后复诊的经验积累和方便随访的需要，赞同前者的人越来越多。

但是，在没有开展鼻内镜下鼻中隔手术的情况下，无论其是否赞成前者的看法，更多情况下，能，且只能做到能通气就不错了。因为高位偏曲的矫正，在多数情况下，都没有得到足够重视。

而且，在额镜照明，只能实施黏膜下切除术的情况下，为了避免导致鼻梁塌陷，中隔穿孔，高位和后位偏曲的处理，常常被敬而远之，由于额镜下手术，根本不可能同期处理鼻窦病变，中鼻甲泡性改变的处理，同样没有被重视。

所以，额镜下的鼻中隔手术，永远都不要说，做得如何如何的“牛”，如何的行云流水，游刃有余。山外青山楼外楼, 人外有人莫吹牛。其实，内镜下的手术，同样如此。

鼻中隔偏曲有轻有重，有时，偏曲轻的，可以有明显症状，偏曲重的，反而没有症状，或者说症状不明显。关于这一点，笔者有很多不同的体会，只是面对各种各样不同的情况，尚无规律可循。

例1：近十年前，一50多岁男性，某地区的卫生局领导，每年查体都被告知鼻中隔严重偏曲，因没有症状，医生只是告诉他要注意，必要时需要手术，所谓必要时，当然就是有症状的时候了。但是，每年如此告诫，虽然始终没有什么明显症状，却成了他的一块心病，后辗转来诊，笔者依然不能明确答复，最后，他说，做了有没有副作用？笔者说：坏处没有，只是手术时和手术后有不同程度的难受。最后他自己要求：做！

术后数月，患者欣然来诊，言：早就该做，以前晚上最晚只能10点就要睡觉，否则，就会感觉头沉沉的，极不清醒。但是，术后头脑明显清醒多了，晚上即便是12点睡觉，也不会有问题。尤其是晚上经常需要写一些东西，头脑很清醒。

笔者无语。

例2：六年前，也是一个卫生系统的50多岁的男性领导，因过敏性鼻炎伴鼻塞就诊，查：鼻中隔严重偏曲，有长期染发史，且近年来染发后有明显头皮痒、肿，和鼻痒、喷嚏情况。建议行鼻中隔成形术。术后停止染发，并每年都有复诊。过敏症状消失，鼻通畅良好，并反复强调，既往感冒鼻塞很严重，而且要很久才能好。现在，就是感冒了也不会有鼻塞，云云，云云。总之，很满意。

近年来，类似情况逐步增多。其相同之处在于：都没有明显的鼻腔黏膜的炎症存在，或者更为准确的说，是没有长期的慢性炎症存在，而且，都存在严重的鼻中隔偏曲。

笔者认为：严重的鼻中隔偏曲的长期存在，在没有鼻腔黏膜炎症的情况下，很多人之所以没有自觉症状，主要基于2个原因，一个是鼻中隔偏曲所导致的相关症状，很多人已经逐步耐受了。另一个原因是鼻中隔偏曲所导致的相关症状，很多人并没有和鼻中隔偏曲联系起来。

当然，不是说所有严重的鼻中隔偏曲都会如此，更不是所有的严重和不严重的鼻中隔偏曲，都一定会有问题，都需要手术治疗。反之，也不是所有没有自觉症状的严重鼻中隔偏曲，都不需要手术。至于什么样的中隔偏曲需要手术，笔者也没有一个非常确定的标准。

因此，严重鼻中隔偏曲没有自觉症状者，在什么情况下需要手术，依然是一个需要探讨的问题。

反之，有症状，鼻中隔偏曲不严重的，是否可以手术？什么样的症状，手术治疗可以有效，什么样的症状，手术效果可能会不理想，甚至无效呢？如果需要手术，该当如何处理？

鼻中隔是鼻腔的内侧壁，其对应的鼻腔外侧壁，较之鼻中隔的解剖虽然复杂很多，但在很多情况下，外侧壁的解剖异常，与鼻中隔的改变，却是休戚相关。而且在很多情况下，人们很难明确这种改变，是先有的鸡，还是先有的蛋。

其实，无论是先有的鸡，还是先有的蛋，这种休戚与共的密切关联，都一而再，再而三的提醒人们，它们之间存在联动关系，进行外科干预时，需要协调一致的进行同期妥善处理。无论鼻中隔偏曲严重与否，这种协调一致的多结构同期处理，不仅必要，更应该恰如其分，更应该合理完善。

如前所述，笔者反复强调鼻中隔成形术的重要性，甚至还列举出了改良鼻中隔成形术的Ⅰ型，Ⅱ型，如果必要，笔者还会继续介绍改良鼻中隔成形术的Ⅲ型。然而，如果，没有协调一致、恰如其分、合理完善的多结构同期处理，仅仅只是局限于鼻中隔成形术的探讨，鼻中隔成形术做的再熟练、再完美，也不可能获得更好疗效。

说到这里，笔者谈一个题外话：

现在的科研论文和八股文的相同与不同

现在的科研论文，要求必须具备：目的、方法、结果、结论。整个论文的结构需要：资料与方法，结果，讨论等3大部分。加上资料与方法之前的一小段，整个格式已经约定俗成。一篇上乘论文，还要求进行双盲对照，统计学分析。讨论部分不仅要阐明自己的观点，而且需要引经据典。其中，最为重要的是要引用最新的国外文献，这几乎成了一篇论文身份的象征。为了显示与世界接轨，为了显示论文的档次，英文摘要，可谓起到了画龙点睛的作用。

八股文呢？起、承、转、合，各要两段，缺一不可，如同前者的目的、方法、结果、结论。引经据典，也是如出一辙，所不同的是，前者需要洋文，后者需要的是历代圣贤的古文。笔者不知道古人科考的八股文要求的字数是多少，但是，现在的科研论文，却是有个大概的限制，不少于1500字，不多于5000字，当然，3000字最为适宜。同时，无论是科研论文，还是八股文，每一篇文章因篇幅所限，结构所限，一次只能阐述一个问题。

犹如笔者现在讨论的鼻中隔偏曲的相关问题，写成论文形式，是不可能的，但如果写成综述呢，则必须引用大量文献，否则，会有很多人提出疑问，这些观点有无经过循证医学的验证，所述观点的出处是否权威，等等。因为，从循证医学的角度来看，没有双盲对照的观点，其可信度有限。反之，所有相关问题，如果分别一一进行双盲对照，对于涉及因素很多，牵扯面很大的问题，则往往挂一漏万。容易引起人们的曲解，甚至判断错误，最终结论则大相径庭。

比如笔者参加过的一次学术沙龙，某国内著名专家教授围绕变应因素对慢性鼻鼻窦炎的影响，展示了一篇学术性很强的双盲对照性的文章，结论很明确，变应因素是慢性鼻鼻窦炎的重要致病因素。应用鼻用激素，甚至口服激素是最为重要的治疗手段。其实，国内目前受这一学术思想的影响，很多慢性鼻鼻窦炎的术后综合治疗，在更多情况下，几乎只剩下了鼻用激素的长期使用。

但是，笔者禁不住要问：所有这些慢性鼻鼻窦炎的致病因素，有，且只有变应因素吗？很多文章的双盲对照，证明细菌感染，也是慢性鼻鼻窦炎的重要致病因素，又该如何解释和如何处理呢？

为此，笔者曾撰文呼吁：慢性鼻鼻窦炎应该分类诊断和分类治疗。而且，不仅如此，在很多情况下，慢性鼻鼻窦炎的不同炎症状态，不同治疗阶段，其相应的分类和治疗，也会有所不同，为此，笔者又撰文呼吁：慢性鼻鼻窦炎应该分步诊断和分步治疗。但是，这样的文章除了在网络上展示外，任何杂志都难以录用。因为，文章的格式不对，证据不足。缺乏相应的多中心、大样本的双盲对照。只能算是一篇札记。

表面上看来，现在的科研论文，与八股文相比，似乎更科学了。有洋人的文章和仪器设备作为坚强的后盾，有双盲对照的毋容置疑的最为科学的方法，有统计学数据作为最言之有物的科学依据，由不得你不信。然而，假如两组双盲对照的可比性存在问题，假如这些统计学数据存在妙笔生花的成分，又该当何论？造假，非国人之专利，洋人也有急功近利者，只是，由于形势所迫，这种造假，被国人发扬光大了n倍而已。

另一方面，即便是所有的数据都准确无误，两组对照的可比性也不存在问题，那么，每次的每一组的双盲对照，人们观察、统计、分析的相关因素，能有多少呢？一个、两个、三个？是所有的相关因素吗？如果不是，其他的相关因素，是否存在不同呢？所有这些不尽相同的相关因素，是否会最终影响到双盲对照的结果和结论呢？所有这些不尽相同的相关因素，是否会影响到两组双盲对照的可比性呢？也就是说，这些所谓的科学方法，是否真的科学。

完善鼻中隔手术的延伸部分

由于技术水平和认识层面的不同，最初期，人们可能更多的只是注意到了下鼻甲的处理，从下鼻甲药物注射、部分切除、冷冻治疗、微波治疗、激光治疗、等离子治疗，一直到聚焦超声治疗（CZB型超声波鼻炎治疗仪），似乎，只要鼻塞，罪魁祸首就是下鼻甲，或者说，在更多情况下，都是因为下鼻甲的肿大和肥大。事实果真如此吗？

根据病变范围的不同，鼻科炎性疾病包括了鼻炎、鼻窦炎、鼻鼻窦炎，无论鼻炎和鼻窦炎之间如何的关系密切，相互影响，人们在很多情况下，都可以轻而易举发现单独存在的鼻炎和单独存在的鼻窦炎，当然，也可以列举出许许多多的鼻炎、鼻窦炎同时存在的情况，与此同时，人们也会发现以鼻炎为主或以鼻窦炎为主的各种类型的鼻鼻窦炎。

在进一步的临床观察和治疗过程中，人们还会发现，无论是单纯存在的鼻炎，还是单纯存在的鼻窦炎，无论是以鼻炎为主的鼻鼻窦炎，还是以鼻窦炎为主的鼻鼻窦炎，随着自身修复和治疗的不同，一直处于一种动态变化过程中。也就是说，单纯的鼻炎，可以转变为鼻鼻窦炎，进而转变为单纯的鼻窦炎，鼻窦炎，也可以转变为鼻鼻窦炎

待更新

的发现同时，所有黏膜的炎症，从致病因素的角度看，有变应性、病毒感染性、细菌感染性，下鼻甲的功能失调

十分重视下鼻甲手术：部分切除术、骨折外移术、黏膜下切除术

中鼻甲手术：片状切除术、压缩术、月牙形切除术、下缘切除术

鼻中隔结节：片状切出术、黏膜下切除术

第三阶段：注重鼻中隔偏曲的综合治疗——说白了，就是加强综合药物治疗

1、三段一级：加强药物治疗与短期治疗。很多同行可能都曾遇到过鼻中隔术后，仍有部分患者存在鼻塞，倒涕等症状，甚至，迁延不愈，病人非常不满意。显然，单纯依靠手术，不能解决全部问题。此类情况，对于没有认识到综合药物治疗重要性的医生而言，只好被动性的给予一定的短期药物治疗，但是，选择什么药物，治疗多长时间，却并不十分明了。复诊的，随意开点收敛药、中成药、抗生素、促粘膜排泄剂、局部用激素，等等，有时2种，有时3种，但最多不超过4种，有时5天，有时7天，但最多不超过10天，整个药物治疗既不系统，也无规律可言。术后不要求患者定期复诊，疗效不满意而自行复诊者，开了药物，也多不要求患者定期随访观察。如此听之任之，效果如何，不仅毫不知情，而且也不可能在相关综合药物治疗方面，积累丰富的临床经验。

当然，鼻中隔手术不完善的，也会出现类似情况。前天，有一个上海患者来诊，手术是2004年在无锡做的，鼻中隔左侧高位严重粘连，同时伴有严重的高位左偏。数月前，曾电话咨询了20多分钟，初步了解情况后，在假定手术完善的前提下，嘱其进行系统药物治疗。来诊时，尽管患者仍然有严重的鼻中隔偏曲和粘连，但是，通过系统药物治疗后，自我感觉已经明显改善，当然，这明显改善，也只是相对而言。之前，病人除了鼻中隔高位左侧粘连外，还有同侧的下鼻甲粘连，曾在上海某专科医院就诊，认为通气主要是鼻腔的中下部，故而只分离了其下鼻甲与鼻中隔的粘连部分。此次来诊，分离高位粘连，发现粘连面积约有12mm×20mm左右，分离后局部填以明胶海绵，见鼻中隔居中。因路途遥远，遂嘱其务必1月内复诊。

由上可见，手术不完善者，有之，只是注重手术者，也有之。鼻中隔偏曲认为大致居中即可者，有之，鼻中隔偏曲认为需尽量居中者，也有之。出现粘连，点到为止者，有之，发现粘连，尽力而为者，也有之。所谓的见仁见智，三教九流，由此可见一斑。

第三阶段：注重鼻中隔偏曲的综合治疗——说白了，就是加强综合药物治疗

1、三段一级：加强药物治疗与短期治疗。很多同行可能都曾遇到过鼻中隔术后，仍有部分患者存在鼻塞，倒涕等症状，甚至，迁延不愈，病人非常不满意。显然，单纯依靠手术，不能解决全部问题。此类情况，对于没有认识到综合药物治疗重要性的医生而言，只好被动性的给予一定的短期药物治疗，但是，选择什么药物，治疗多长时间，却并不十分明了。复诊的，随意开点收敛药、中成药、抗生素、促粘膜排泄剂、局部用激素，等等，有时2种，有时3种，但最多不超过4种，有时5天，有时7天，但最多不超过10天，整个药物治疗既不系统，也无规律可言。术后不要求患者定期复诊，疗效不满意而自行复诊者，开了药物，也多不要求患者定期随访观察。如此听之任之，效果如何，不仅毫不知情，而且也不可能在相关综合药物治疗方面，积累丰富的临床经验。

当然，鼻中隔手术不完善的，也会出现类似情况。前天，有一个上海患者来诊，手术是2004年在无锡做的，鼻中隔左侧高位严重粘连，同时伴有严重的高位左偏。数月前，曾电话咨询了20多分钟，初步了解情况后，在假定手术完善的前提下，嘱其进行系统药物治疗。来诊时，尽管患者仍然有严重的鼻中隔偏曲和粘连，但是，通过系统药物治疗后，自我感觉已经明显改善，当然，这明显改善，也只是相对而言。之前，病人除了鼻中隔高位左侧粘连外，还有同侧的下鼻甲粘连，曾在上海某专科医院就诊，认为通气主要是鼻腔的中下部，故而只分离了其下鼻甲与鼻中隔的粘连部分。此次来诊，分离高位粘连，发现粘连面积约有12mm×20mm左右，分离后局部填以明胶海绵，见鼻中隔居中。因路途遥远，遂嘱其务必1月内复诊。

由上可见，手术不完善者，有之，只是注重手术者，也有之。鼻中隔偏曲认为大致居中即可者，有之，鼻中隔偏曲认为需尽量居中者，也有之。出现粘连，点到为止者，有之，发现粘连，尽力而为者，也有之。所谓的见仁见智，三教九流，由此可见一斑。

最近还有一患者，不仅鼻中隔矫正没做好，而且一侧下鼻甲被大部切除。此类患者总体治疗效果不满意，势在必然。近年来，笔者做了很多二次鼻中隔矫正术，同时，也见到了很多下鼻甲被大部切除的情况。非常令人惋惜。

2、三段二级：综合药物治疗与持久治疗

3、三段三级：精确药物治疗与适度治疗