医海拾贝——胰岛素自身免疫综合征

胰岛素自身免疫综合征(insulin autoimmune syndrome ，IAS)，又称自身免疫性低血糖（autoimmune hypoglycemia，AIH），是引起低血糖的重要原因之一，于1970年由日本Hirata首次报道，故又称Hirata病。是指从未使用过胰岛素的患者发生严重的自发性低血糖症，血浆抗胰岛素抗体活性和免疫反应性胰岛素水平均明显升高，血中的胰岛素-胰岛素抗体复合物有时突然解离，产生过多的游离胰岛素引起严重的低血糖症。

临床特点：

1.严重的自发性低血糖发作；

2.血免疫活性胰岛素（immunoreactive insulin，IRI）水平升高；

3.从未使用胰岛素，但血中存在高滴度胰岛素自身抗体（IAA）。

病因发病机制：

IAS是在遗传免疫易感基因即人白细胞抗原 HLA-DRB1 * 04 的基础上由于某种诱因而起病，绝大多数胰岛素自身免疫综合征的亚洲患者表达HLA-DRB1 * 0406(82％ )，少数为DRB1 * 0403及DRB1 *0407；而白种人患者中DRBl* 0403或DRB1 * 0407比例较高。

IAS的发病往往是在伴发的自身免疫性疾病（Graves病、SLE等）基础上，与应用诱发药物特别是含巯基类药物有关。化学结构中含有巯基的药物是导致IAS发病的主要诱因之一。含巯基药物中的巯基可与胰岛素双硫键发生相互作用使内源性胰岛素结构改变，导致某些自身抗原暴露，被特异的主要组织相容性复合物分子识别并触发免疫反应，导致IAA 生成。涉及的药物有：甲巯咪唑、a-硫辛酸、 a-硫基丙酰甘氨酸、谷胱甘肽、亚胺培南、青霉素G、肼苯达嗪等。中成药及其它中药制剂，也有可能导致IAS。已有人胰岛素及胰岛素类似物的应用导致IAS的临床报道。

鉴别诊断：

IAS 主要应与胰岛素瘤鉴别，IAS的胰岛素水平多> 1000 mU/ L，而胰岛素瘤胰岛素水平多<1000 mU/ L ，IAA检测是鉴别的关键，IAS患者应为阳性。

IAS还需与B型胰岛素抵抗相鉴别。B型胰岛素抵抗也可表现为顽固性低血糖发作并伴自身免疫性疾病，但该病好发于中年女性，常同时伴有难以控制的高血糖、严重胰岛素抵抗、黑棘皮病和雄性化表现，低血糖多发生于空腹而餐后少见，胰岛素升高幅度小于IAS，IAA呈阴性，而检测胰岛素受体抗体呈阳性可以确诊，治疗常须应用大剂量糖皮质激素治疗低血糖、大剂量胰岛素控制高血糖。

治疗：

IAS具有自限性, 预后良好，80%患者在停用诱发药物1～3个月内自行缓解。饮食注意应少量多餐，低糖、高蛋白、高纤维饮食。对严重的反复低血糖发作者，可应用小剂量糖皮质激素，也有部分患者对a-糖苷酶抑制剂有效。必要时也可应用免疫抑制剂、血浆置换的方法，但不推荐胰腺部分切除以缓解低血糖发作。