儿童鼻窦炎的官方建议和个人理解

2012年，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组、鼻科学组在昆明制定了中国的《儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议》，主要针对14岁以下的儿童，原文刊登在中华耳鼻喉头颈外科杂志 2013年第3期。在没有新一版建议出台之前，我们国内大部分耳鼻喉科医生都是参照这份建议进行诊断和治疗。

我将文中的主要内容结合我个人的经验整理如下：

先说明一点，鼻炎和鼻窦炎这两个诊断有很多交集，难以完全区分开，所以近些年国内外的专业文献上多放在一起，称其为鼻-鼻窦炎。

1、鼻-鼻窦炎的主要症状

鼻塞、流涕、头痛。伴随症状：嗅觉障碍、听力下降。儿童鼻塞可表现为张口呼吸、气粗或夜间睡打鼾等。有些孩子流涕症状不明显，但是咳嗽症状却比较突出，这是因为鼻涕流入咽喉引发了咳嗽，容易被误诊为气管炎，长时间使用镇咳药物。

2、急性和慢性鼻-鼻窦炎的区分，这个区分在后续的治疗中很有价值，家有患儿的家长在日常要注意观察。

急性，是指上诉有关鼻-鼻窦炎的主要症状持续10天以上，12周内完全缓解。慢性，是指上诉有关鼻-鼻窦炎的主要症状持续12周以上，症状不能完全缓解甚至加重。

3、有关鼻-鼻窦的检查

医生可以通过简易的前鼻镜看到鼻腔前半部分鼻甲充血、肿大，鼻腔、中鼻道有黏(脓)性分泌物，可见有鼻腔息肉；孩子张口后使用压舌板看到咽后壁淋巴组织增生，并可见黏(脓)性分泌物从鼻咽部流下，扁桃体增生肥大；如果孩子能配合鼻内镜检查，可以看到腺样体增生肥大；部分患儿中耳积液；鼻窦CT扫描显示鼻窦黏膜病变，密度增高。

注：在药物治疗无效，要考虑手术治疗时再进行CT检查，没有经过药物治疗前，不建议盲目CT。

4、保守治疗

(1)抗菌药物

急性鼻-鼻窦炎选用顺序：

①青霉素类首选阿莫西林+克拉维酸

②头孢菌素类首选第二代头孢菌素

③大环内酯类药物

喹诺酮类抗生素（氧氟沙星）不在儿童使用，也不推荐多种抗菌药物联合使用。急性鼻-鼻窦炎在鼻部症状控制后继续治疗1周。慢性鼻-鼻窦炎：除非鼻分泌物呈脓性，一般不使用抗菌药物治疗。如果症状短期内突然加重，应当根据鼻腔分泌物的细菌培养及药敏试验结果选用抗菌药物。我个人认为细菌培养和药敏能做当然好，但不应作为唯一抗生素使用标准。

(2)鼻用糖皮质激素

鼻用糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿作用，无论急性还是慢性鼻-鼻窦炎，都是一线治疗药物。急性使用时间2-4周，症状控制后继续用药2周。慢性使用8-12周，症状完控制后进行临床评估，可继续使用2-4周。对需要较长时间使用鼻用糖皮质激素(特别是手术后)的患儿，建议选择生物利用度低的制剂。不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗（口服及注射）。国内使用的鼻用糖皮质激素有糠酸莫米松（商品名内舒拿）适合3岁以上儿童使用，布地奈德（商品名雷诺考特）适合6岁以上儿童使用，氟替卡松（商品名辅舒良），适合12岁以上儿童使用。

(3)、鼻腔冲洗

使用生理盐水进行鼻腔雾化、滴注或冲洗，可改善症状、刺激鼻黏膜黏液纤毛活性和增加清除速率、改善鼻腔局部微环境，应作为常规治疗方法。针对儿童鼻腔冲洗要注意方式，如果操作不当，有引发中耳的可能。具体细节可操控我的科普文章https://weibo.com/ttarticle/p/show?id=2309404162410469551329#_0

(4)、抗组胺药

参照《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南(2010年，重庆)》，对伴有变态反应者可全身和(或)局部使用第二代或新型H1抗组胺药，比如开瑞坦和仙特明。

(5)、黏液溶解促排剂

具有稀释黏液并改善纤毛活动的功能，疗程至少2周，目前国内使用较多的是桉柠蒎胶囊（儿童装）欧龙马滴剂。

(6)、鼻用减充血剂

伴有持续性严重鼻塞的急性鼻-鼻窦炎患儿可以短时间(一周之内)、低浓度用药。推荐使用赛洛唑啉或羟甲唑啉，禁止使用萘甲唑啉。一些日本的鼻炎喷剂含有萘甲唑啉，请家长擦亮眼睛，具体可参考我的科普文章https://weibo.com/ttarticle/p/show?id=2309404115238780800953&mod=zwenzhang。

5、手术治疗

儿童慢性鼻-鼻窦炎原则上不轻易手术治疗，除非具有下列情况：

①影响鼻腔通气和引流的腺样体肥大和(或)扁桃体肥大；

②鼻息肉和(或)上颌窦后鼻孔息肉对窦口鼻道复合体引流造成阻塞；

③出现颅内、眶内或眶周等并发症。

儿童慢性鼻-鼻窦炎的手术原则是小范围、精细和微创，手术后也不宜频繁进行鼻内镜检查和外科干预。术后鼻腔冲洗和鼻用糖皮质激素的使用至少持续12周以上。