难复性寰枢椎脱位的外科治疗

难复性寰枢椎脱位的外科治疗目前仍然存在不少困难，既往多采用寰椎后弓切除减压、枕颈植骨融合固定术，但该手术脊髓前方致压物无法直接去除，且枕寰关节和寰枢关节被固定融合；术后患者神经功能恢复受限，头颈部活动明显受阻。为此，一些学者尝试采用其他一些能够获得脊髓直接减压且无须融合枕骨的手术方案，如：后路齿突切除减压、寰枢椎复位植骨融合内固定术，经口咽前、后路一期手术治疗难复性寰枢椎脱位以及前路经口咽寰枢椎复位钢板固定治疗难复性寰枢椎脱位等等。这些方法大大丰富了难复性寰枢椎脱位的临床救治，但这些方法均存在各自不足以及相应并发症问题。我们根据寰枢椎脱位的不同类型采用相应方法对寰枢椎松解复位后，通过后路椎弓根螺钉治疗难复性寰枢椎脱位19例，以下是我们的一些病例和手术策略。

根据寰椎脱位类型和移位程度，采用不同的手术入路对寰枢椎进行松解，并一期采用后路椎弓根螺钉（Summit系统14例、Oasys系统5例）结合术中颅骨牵引完成寰椎复位、固定和植骨融合。寰椎椎弓根螺钉长度22～26mm，直径3.5mm；枢椎椎弓根螺钉长度22～28mm，直径3.5或4.0mm；C₃椎弓根螺钉长度22～24mm，直径3.5mm。术后常规应用头-颈-胸支具保护2～3个月。

(一)前路松解、后路固定

11例寰椎前脱位患者影像学证实单侧或双侧侧块关节绞锁，移位距离>8mm，实施前路松解。采用右侧颌下咽后入路，显露枢椎椎体及寰椎前弓，彻底去除寰椎前弓和枢椎之间的瘢痕组织，两侧均游离至侧块外缘。在透视下行颅骨牵引，如寰椎复位仍不良，则进一步游离寰枢椎侧块关节间隙，直至寰枢椎之间出现明显松动。

将患者俯卧于自制石膏床，采用后正中入路，充分显露寰椎后弓及枢椎椎板，去除寰椎后弓与枢椎棘突、椎板之间的瘢痕、骨赘及假性关节囊。植入寰椎及枢椎椎弓根螺钉，通过术中持续颅骨牵引及同时提拉、旋转寰椎的椎弓根螺钉使寰椎充分复位。连接寰枢椎之间的螺钉，并适当加压，缩短寰枢椎螺钉之间的距离。取髂骨块放置于寰椎后弓与枢椎椎板、棘突间行寰枢椎植骨融合（图3，4）。

（二）后路松解及固定

对3例寰椎前脱位影像学证实无侧块关节绞锁，移位距离<8mm的患者及4例寰椎后脱位的患者实施后路松解。采用颈后正中入路，充分显露并去除寰椎后弓与枢椎棘突、椎板之间的瘢痕、骨赘及假性关节囊。进一步显露双侧枢椎椎弓根上缘间隙（如出血则采用双极电凝或止血纱布压迫止血），向上略微牵开C₂神经根，将宽度<5mm的薄型骨凿顺枢椎椎弓根上缘插入寰枢椎侧块关节，通过反复撬拨使寰枢椎松动。植入寰椎及枢椎椎弓根螺钉，对4例寰椎后脱位患者再植入一对C3椎弓根螺钉。行颅骨牵引，并利用椎弓根螺钉进行旋转、提拉辅助复位，透视下确定寰椎位置正常或基本正常后连接椎弓根螺钉。取髂骨块行寰枢椎植骨融合（图5）。

对1例寰椎枕骨化、寰枢椎脱位患者采用颈后正中入路，行枕骨大孔扩大减压，植入枢椎和C₃椎弓根螺钉，取自体髂骨块行枕颈植骨融合（图6）。

全部患者随访10～60个月，平均26.4个月。14例患者颈部疼痛症状基本缓解，5例残留轻度疼痛，但不影响正常生活和工作。14例颈髓受压患者四肢麻木症状明显减轻，四肢肌力增强；根据ASIA残损分级，其中11例由术前D级恢复至E级，2例由C级恢复至D级，1例由C级恢复至E级。术后2～4周均恢复正常活动、能够生活自理。未发生颈髓、神经根、椎动脉损伤及切口感染、内固定松动等并发症。
术后3、6、9、12、16个月时复查颈椎伸屈动态侧位X线片和CT，9例于术后6个月行MR检查。以动态X线片上寰椎无异常移位、成角作为寰枢椎稳定的标准，通过CT影像确定植骨块与寰枢椎融合情况。植骨块与枢椎骨性融合时间为3～6个月，平均3.4个月；植骨块与寰椎骨性融合时间为3～9个月，平均5.6个月。术前寰椎移位(8.7±2.6)mm,术后（2.6±1.2）mm，差异有统计学意义（配对t检验，t=5.218,P=0.0018）；术前寰椎旋转（17.30±5.80），术后（5.00±2.40），差异有统计学意义（配对t检验，t=6.432，P=0.0012）。