显微内窥镜下髓核摘除治疗高位腰椎间盘突出症

高位腰椎间盘突出症是指L3/4 及其以上的腰椎间盘突出症，文献报导约占腰椎间盘突出症的1%～10%^[1、2]，临床表现重且复杂，易漏诊、误诊。手术髓核摘除是主要治疗方法。后路显微内窥镜下腰椎间盘突出髓核摘除术(microendoscopic discectomy ， MED)已成为治疗腰椎间盘突出症的一种重要手段，我院2005年2月～2008年12月共行MED术治疗高位腰椎间盘突出症35例，效果良好，现对该术式的操作方法、技巧、疗效评价进行总结分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组35例，男19例，女16例，年龄35～65岁，平均42岁。病程1～6个月，平均3个月。突出间隙：L3/4 24例，L2/3 6例，L1/3 5例。其中包括极外侧型突出3例，均为L3/4，患者主要症状为腰痛伴单侧下肢放射痛9例，双侧26例，CT或MRI表现与临床症状、体征相吻合。本组病例未包括同时合并腰椎失稳、椎管狭窄及低位腰椎间盘突出症者。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 常规检查心、肺、肝、肾功能，所有患者均摄X线正侧位及过伸过屈侧位片、腰椎CT扫描或MRI检查。

1.2.2 手术设备 MED椎间盘镜系统(山东龙冠公司)，包括：摄像系统：内窥镜主机、光纤及镜头、疝灯主机、电视显示器；管道系统：手术通道管、扩张器、自由固定臂；器械系统：枪钳、髓核钳、弯刮匙等。

1.2.3 手术过程 手术入路选经椎板间隙入路和椎间孔入路两种。

1.2.3.1 经椎板间隙入路 连续硬膜外麻醉，放置导尿管，俯卧位，屈髋屈膝各45°，腹部悬空位垫枕，使腰椎平直。常规消毒铺无菌单，距棘突患侧0.8cm处克氏针穿刺，C型臂X线机下定位，即侧位像针尖正对椎间隙。以皮肤针眼为中心，纵行做长约1.6cm切口，逐级插入扩张套管，推开软组织，自由臂连接固定工作套管并与内窥镜头、光源、成像线、主机连接，调焦至清晰状态。镜下髓核钳清理关节突残余软组织，双极电凝止血，通过显示器清楚显示上位椎的椎板下缘、关节突的内侧缘以及附着的黄韧带。用椎板钳咬除部分上位椎板下缘和下位椎板上缘，切除肥厚的黄韧带，牵开硬脊膜囊及神经根，即可见到突出的椎间盘，用L型钩探查，确信神经根已被牵开，以髓核刀切开纤维环，摘取髓核，至硬膜囊膨胀、恢复搏动。术毕大量庆大生理盐水冲洗，清除炎性介质，减轻炎症反应。放引流条，缝合深筋膜及皮肤。

1.2.3.2 经椎间孔入路 麻醉及体位同经椎板间隙入路，距棘突患侧2.5cm处克氏针穿刺，C型臂X线机下定位，即正位像针尖位于病变间盘症状侧的关节突关节外缘，侧位像针尖位于椎间孔并平行于椎间隙。以皮肤针眼为中心，纵行做长约1.6cm切口，逐级插入扩张套管，推开软组织，自由臂固定工作套管，连接内窥镜头、光源、成像系统，调焦至清晰状态。工作通道管所在位置1/2为关节突关节，1/2为横突间软组织(图1)。镜下髓核钳清理关节突残余软组织，双极电凝止血，显露关节突关节。以解剖分离器探查确定椎间孔出口后，用角度刮匙沿出口骨缘壁推剥分离，斜口咬骨钳咬除部分关节突关节外缘骨质，并以神经剥离器及拉钩剥离、拉开软组织，显露神经根和椎间盘，神经根在椎间盘的外上方(图2)。将神经根加以保护后，常规摘除间盘组织，对间盘窗口及神经根周围以大量庆大盐水冲洗，清除炎性介质，减轻炎症反应。

1.2.4 术后处理 术后应用抗生素3天、神经营养药物7天。术后当日行双踝关节屈伸训练、次日行直腿抬高训练、5日后行腰背肌训练、7日后在腰围保护下离开病床活动。

1.2.5 疗效评定 采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评定患者手术前后腰痛及下肢痛的程度；采用腰椎功能障碍指数(Oswestry Disability Index， ODI)评定患者手术前后的躯体功能、行走能力等总体生活质量。评定分值采用SPSS 11.5软件包进行统计学处理，配对资料t检验作均数的显著性检验，P<0.01时为有统计学差异。综合疗效评价^[3]：优：不需要治疗（药物或物理疗法），ODI<20 、VAS≤3；良：不需要治疗（药物或物理疗法），ODI<20、VAS＞3；可：需要药物或物理疗法治疗，ODI 20～40；差： 需要药物或物理疗法治疗，ODI>40。

2 结果

手术时间：35分钟～45分钟，平均40分钟；出血量40ml～100ml，平均70 ml；无术后感染、神经根损伤、硬脊膜撕裂等并发症。33例患者均获随访，平均18个月(3～26月)。患者分别于术前、术后3周、术后12周接受VAS及 ODI评定。结果显示患者手术前后的VAS及 ODI分值改变有显著的统计学意义（p<0.01），表1；术后3周和术后12周的VAS及 ODI分值改变没有统计学意义（p>0.05），表2。综合疗效评价：优27例，良6例，差2例。部分患者术复查CT或MRI，观察手术前后的影像学改变。

表1. 患者手术前后自评分结果比较（`x ± s， n = 35）

	术前	术后3周	t值	P
VAS	7.62±0.15	2.14±0.69	37. 12	<0.01
ODI	41.96±4.67	15.02±4.77	26.18	<0.01

表2. 患者术后3周与12周自评分结果比较（`x ± s， n = 35）

	术后3周	术后12周	t值	P
VAS	2.14±0.69	2.22±0.56	1.44	>0.05
ODI	15.02±4.77	16.15±3.52	1.54	>0.05

3 讨论

3.1 高位腰椎间盘突症的临床特点 国外有学者将T12/L1、 L1/2 、L2/3和 L3/4 椎间盘突出症定交为高位腰椎间盘突出症 ^[4]，也有学者仅将L1/2 、L2/3定义为高位腰椎间盘突出症^[5、6、7]，多数作者认为高位腰椎间盘突出症包括L1/2 、L2/3和 L3/4^[8－11]。本研究中包括了L1/2 、L2/3和 L3/4椎间盘突出症。高位腰椎间盘其解剖结构同低位腰椎间盘有所差别，其临床表现也与低位腰椎间盘突出症有很大差异。上腰椎椎管多呈卵圆形或近三角形，硬膜外脂肪很少，硬膜外间隙小，椎间盘后部纤维环和后纵韧带较薄，神经根较短、髓核易破入椎管甚至破入硬膜囊，造成更广泛、严重的神经损害^[12]。高位腰椎间盘突出症临床表现较复杂，不同于低位腰椎间盘突出会产生较典型的腰腿痛症状及体表定位。症状可表现为坐骨神经痛症状，又可表现为大腿前缘或内侧疼痛、膝反射和伸膝肌力减弱，也可表现为整个下肢的疼痛甚至瘫痪，病程轻重、缓急不一^[13]。有时高位腰椎间盘突出合并有低位腰椎间盘突出，其表现变的更为复杂，临床发病初期易误诊、漏诊。本组病例曾有的被外院误诊为低位腰椎间盘突出症、髋、膝关节甚至盆腔、泌尿生殖系统等疾病。高位腰椎间盘突症的诊断有赖于仔细查体和完善的影像学检查。对于腰腿疼痛症状重，甚至整个下肢痛、上腰椎棘突或棘旁有明显压痛和叩痛，下肢较早或较快出现肌力下降、膝反射减弱或消失，股神经牵拉试验阳性，其表现不能用低位腰椎间盘突出解释时，应当高度怀疑高位腰椎间盘突出。常规CT扫描由于受节段和层面的影响易发生漏诊^{[14 ]} ，而腰椎MRI检查可清楚T11/S1所有椎间盘的矢状面影像，故漏诊、误诊机率较小。

3.2 高位腰椎间盘突出症的微创治疗 高位腰椎间盘突出尤其L3/4以上椎间盘突出症状重、进展快，无谓的保守治疗往往加重其症状，错过其最佳恢复期，多数学者主张手术治疗，适应证应较低位腰椎间盘突出放宽。传统手术由于上腰椎椎板间隙小，进入椎管困难，常需进行扩大开窗，甚至椎板切除才能进入，且易造成神经根或脊髓损伤。1997年Foley和Smith研制出经后路椎板间显微内窥镜下椎间盘切除系统(Microendoscopic Discectomy，MED)，是内窥镜技术在脊柱外科领域的一大进展。经过十几年的临床应用与探索，MED不但是微创治疗单纯性腰椎间盘突出症（低位）的经典技术，目前已应用到各种类型的腰椎间盘突出症（包括极外侧型腰椎间盘突出症、高位腰椎间盘突出症）及腰椎管狭窄症中^{[ 16、17 ]}。与传统手术髓核摘除术相比，MED具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点。

3.3 MED的手术入路问题 传统的MED术是经椎板间隙入路，咬除少许上椎板的下缘和下椎板的上缘，切除黄韧带即可显露硬脊膜囊和神经根，完成髓核摘除。L3/4椎间盘突出，因该间隙处椎管形态及神经根走行与比L4/5接近，且对应硬脊膜囊内无脊髓，故可同低位腰椎间盘突出症髓核摘除术一样经椎板间隙入路完成。L1/2、L2/3椎间盘突出，因该间隙处椎管容积相对较小, 神经组织多, 硬膜外间隙特别是硬膜囊前间隙小, 神经根出硬膜囊后在椎管内走行距离较短, 而且位置深而固定, 使得神经根不易牵拉开, 用力过大容易造成神经损伤，故经椎板间隙入路切除常很困难。特别是对于中央型椎间盘突出，牵拉可能造成脊髓圆椎或神经根损伤。若经关节突切除途径，则可引起该节段不稳，术后可出现腰痛加重，因此常需同时行该节段的融合术。MED下经椎间孔入路仅切除关节突关节外缘皮质，剥离小量横突间组织，在内窥镜监视下经椎间孔从侧方将退变突出的髓核摘除，故对脊柱结构破坏性大大减小，出血也减少。该入路也可完成极外侧型腰椎间盘突出症髓核摘除。对于L1/2、L2/3节段侧方型腰椎间盘突出，也可行经椎板间隙入显微内窥镜下髓核摘除，术中需切除关节突关节内侧缘，从硬脊膜囊及神经根外侧进入，尽可能减少对神经根和硬脊膜囊的牵拉，以免造成损伤。本组病例中所有24例L3/4椎间盘突出均经椎板间隙入路完成，5例L1/2椎间盘突出中3例经椎板间隙入路完成，6例L2/3椎间盘突出中3例经椎板间隙入路完成，余经椎间孔入路完成髓核摘除，所有手术均顺利完成，无术后感染、神经根损伤、硬脊膜撕裂等并发症。两种入路均是完成髓核摘除的有效途径，笔者总结，对于突出明显偏于一侧，且症状也为单侧，可选经椎板间隙入路，好处是操作同低位腰椎间盘突出后路显微内窥镜下髓核摘除术，髓核摘取容易、出血少，易于掌握，但操作要仔细、轻柔，避免粗暴牵拉造成神经根或脊髓损伤。对于极外侧型高位腰椎间盘突出，或较大的中央型椎间盘突出，经上述椎板间隙入路常因害怕损伤神经造成显露不充分，难以摘除髓核。此时经椎间孔入路是一理想的选择，可切除关节突关节外缘骨质，倾斜工作通道，在内窥镜监视下经椎间孔从侧方将突出退变的髓核摘除。经椎间孔入路仅切除关节突关节外缘皮质，剥离小量横突间组织，故对脊柱结构破坏性较小，出血也减少，更重要的是可避免牵拉硬脊膜囊及神经根。经椎间孔入路可能会遇到相应节段的出口神经根，下列方法可预防损伤：①采用连续硬膜外麻醉，这样操作中碰到神经根时患者会自述相应下肢疼痛或麻木，这一点术前要向患者讲清楚以配合手术。②在剥离横突间软组织显露椎间盘时先用微型神经根剥离器轻轻探查，并将其向连同周围组织一起向头侧牵拉，不必刻意寻找游离。③熟练的镜下止血，保持术野清晰，杜绝血泊中操作是避免损伤神经根的重要前提^{[17 ]}。

总之，随着微创技术的进步，内窥镜下的微创手术治疗已经在外科领域占据了非常重要的地位。后路显微内窥镜下髓核摘除术是治疗高位腰椎间盘突出症一种可行的方法。