慢性胰腺炎诊治指南(2005年,南京)

中华医学会消化病学分会
慢性胰腺炎(CP)是指由于各种不同病因引起胰腺组织
和功能的持续性损害,其病理特征为胰腺纤维化。临床以反
复发作的上腹疼痛,胰腺外分泌功能不全为主要症状,可合
并有胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石,胰腺假
性囊肿形成。国内缺乏流行病学方面的统计资料。
一、CP的病因
CP的病因较多,且存在地区差异。(1)常见病因:酗酒
与CP关系密切。资料表明我国与西方国家不同,胆道系统
疾病可能是其病因之一。(2)其他病因:高脂血症、遗传因
素、自身免疫性疾病、胰腺先天性异常(如胰腺分裂症、囊性
纤维化等)、甲状旁腺功能亢进等。有10%～30%的CP病
因不能明确,称特发性CP。
二、CP的诊断
1.临床表现:临床症状仍是诊断CP的重要依据,轻度
CP无明显特异性临床表现。中、重度CP临床表现包括:
(1) 腹痛、腹胀、黄疸等。腹痛是CP的主要临床症状,初为
间歇性,后转为持续性,多位于上腹部,可放射至背部或两
肋。腹痛常因饮酒、饱食、高脂肪餐或劳累而诱发。(2)消
化吸收不良、脂肪泻、体重减轻等症状。(3)并发症可有糖
尿病、胰腺假性囊肿、腹水、胰瘘、消化道梗阻及胰源性门脉
高压症等。
2.体征:可有轻度压痛。当并发巨大假性囊肿时可扪及
包块。当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段,可出
现黄疸。由于消化吸收功能障碍导致消瘦,亦可出现并发症
有关的体征。
3.影像诊断: (1) 腹部X线片可有胰腺钙化。(2) 腹
部B超:根据胰腺形态与回声及胰管变化可作为CP的初筛
检查,但诊断的敏感性不高。(3) 超声内镜(EUS):对CP的
诊断优于腹部B超,诊断敏感性达80%。声像图表现主要
有胰实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩
张、胰管结石、假性囊肿等。(4) CT/MRI检查: CT显示胰腺
增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰周
胰腺假性囊肿等改变。MRI对CP的诊断价值与CT相似,
但对钙化和结石逊于CT。(5) 胰胆管影像学检查:是诊断
CP的重要依据。轻度CP:胰管侧支扩张/阻塞(超过3个) ,
主胰管正常;中度CP:主胰管狭窄及扩张;重度CP:主胰管
阻塞,狭窄,钙化,有假性囊肿形成。胰胆管影像检查主要方
法有内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)和磁共振胰胆管成像术
(MRCP)。
4.实验室检查: (1)急性发作期可见血清淀粉酶升高,
如合并胸、腹水,其胸、腹水中的淀粉酶含量往往明显升高。
血糖测定及糖耐量试验可反映胰腺内分泌功能。CP也可出
现血清CA1929增高,但升高幅度一般较小,如明显升高,应
警惕合并胰腺癌的可能。(2) 胰腺外分泌功能试验。胰腺
外分泌功能检查理论上是诊断CP的重要依据,但目前国内
外开展的各种试验敏感性较差,仅在中、重度CP才有变化,
因而临床价值有限,仅有胰腺外分泌功能改变,不能诊断为
CP。有条件的单位应尽可能开展此项工作并寻找更为敏
感、特异的胰外分泌功能检查方法。
5.病理变化: CP的病理改变:早期可见散在的灶状脂
肪坏死,小叶及导管周围纤维化,胰管分支内有蛋白栓及结
石形成。在进展期,胰管可有狭窄、扩张改变,主胰管内可见
嗜酸性蛋白栓和结石。导管上皮萎缩、化生乃至消失,并可
见大小不等的囊肿形成,甚至出现小脓肿。随着纤维化的发
展,可累及小叶周围并将实质小叶分割成不规则结节状,而
被纤维组织包裹的胰岛体积和数量甚至会有所增加,偶尔会
见到残留导管细胞芽生所形成的类似于胚胎发生时的胰岛
细胞样组织,类似于肝硬化时假小叶的形成。晚期,病变累
及胰腺内分泌组织,导致大部内分泌细胞减少,少数细胞如
A细胞和PP细胞相对增生,随着病变的进一步发展,多数胰
岛消失,少数病例胰岛细胞显著增生,呈条索状和丛状。胰
腺标本的获取:手术活检是最理想的标本,但通常难以获
得;经超声(腹部、EUS)或CT引导下的穿刺活检是最常用的
方法。
三、CP的诊断标准
在排除胰腺癌的基础上,建议将下述4项作为CP的主
要诊断依据: (1) 典型的临床表现(腹痛、胰腺外分泌功能不
全症状); (2) 病理学检查; (3) 影像学上有CP的胰胆改变
征象; (4) 实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。第1项
为诊断所必须,第2项阳性可确诊, 1+3可基本确诊, 1+4
为疑似病人。
四、CP诊断流程
1.详细询问病史:包括家族史、既往病史、酒精摄入量
等,尽可能明确其病因。
2.诊断流程如图1所示:对有典型症状的病人,应尽可
能作胰腺(或胰管)的影像和外分泌功能检查,力求达到基
本确诊水平。对疑似病人应做影像学检查,影像学检查阴性的病人,有条件的单位可做病理检查。
图1 CP诊断的流程图
五、CP处理原则
CP以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点,如
病因明确,应进行病因治疗。
1.一般治疗: CP患者须绝对戒酒、避免暴饮暴食。发作
期间应严格限制脂肪摄入。必要时可给予肠外或肠内营养
治疗。对长期脂肪泻病人,应注意补充脂溶性维生素及维生
素B
12、叶酸,适当补充各种微量元素。
2.内科治疗: (1)急性发作期的治疗:临床表现与急性
胰腺炎类似,其治疗亦与急性胰腺炎大致相同。(2)胰腺外
分泌功能不全的治疗: ①对于胰腺外分泌功能不全所致腹
泻,主要应用外源性胰酶制剂替代治疗并辅助饮食疗法。此
外胰酶制剂对缓解胰性疼痛也具有重要的作用。在诸多的
胰酶制剂中,应选用含高活性脂肪酶的超微粒胰酶胶囊,低
活性的胰酶制剂对治疗胰腺外分泌功能不全无效。保持胰
酶活性的最佳pH值应>610(当pH<410时,脂肪酶等活
性会失活)。故在服用胰酶同时可给予质子泵抑制剂、H
2受
体拮抗剂等抑酸药,以增强胰酶制剂的疗效,并加强止痛效
果。②患者应限制脂肪摄入并提供高蛋白饮食,脂肪摄入量
限制在总热量的20%～50%以下,一般不超过50～75g/d。
严重脂肪泻患者可静脉给予中长链三酰甘油。(3)伴糖尿
病的患者,按糖尿病处理原则处理。(4)疼痛的治疗: ①一
般治疗:对轻症患者,大多数情况下戒酒、控制饮食便可使疼
痛减轻或暂时缓解。②止痛药物:使用抗胆碱能药物对轻者
可能达到止痛效果。疼痛严重者可用麻醉镇痛药。③抑制
胰酶分泌:胰酶制剂替代治疗能缓解或减轻腹痛。生长抑素
及其类似物,H
2受体拮抗剂或质子泵抑制剂对减轻腹痛有
一定疗效。④抗氧化剂:对于酒精性CP患者,应用抗氧化
剂(如维生素A、C、E、硒、蛋氨酸)后可缓解疼痛。⑤对于顽
固剧烈疼痛,药物治疗无效者,可在CT、EUS诱导下作腹腔
神经丛阻滞治疗。对并有胰管狭窄、胰管结石者可在内镜下
作相应治疗。⑥如上述方法无效时,应考虑手术治疗。
3.内镜治疗: CP的内镜治疗主要用于胰管减压,缓解胰
性疼痛、提高生活质量。有胰管结石者,可切开取石;并发胰
腺假性囊肿者可作内镜下的引流术或置入胰管支架。
4.外科治疗:手术治疗分为急诊手术和择期手术。(1)
急诊手术适应证:假性囊肿出现并发症时,如感染、破裂及出
血。(2)择期手术适应证: ①顽固性疼痛经内科治疗无效
者; ②并发胰腺假性囊肿、胰瘘或胰管结石者内镜治疗无效
或不能实施内镜治疗者; ③伴有可手术治疗的胆道疾病,如
结石、胆管狭窄; ④CP引起难以消退的阻塞性黄疸; ⑤不能
排除胰腺癌者。手术方法有胰管内引流、胰腺远端切除术、
胰十二指肠切除术、全胰切除术、胰腺支配神经切断术及针
对病因的有关手术等。