超声下的腹膜后肿瘤

虽然超声检查在评估腹膜后肿瘤方面有其局限性，15％～30％腹膜后肿瘤可因肠袢阻挡而不适用于超声检查，但该检查无禁忌证、分辨率高、费用低廉，是一种非侵入性的检查方法。超声诊断腹膜后肿瘤的意义在于：①能显示出肿块的位置、大小、数目、实性或囊性，以及与周围脏器的关系等特征。②可鉴别腹腔内肿瘤与腹膜后肿瘤，可显示临床上尚不能触及的肿瘤。③超声诊断腹膜后肿瘤是非特异性的，极少能明确肿块的组织学类型。近年来B超引导下细针穿刺活检术的应用，使超声检查在腹膜后肿瘤定性诊断中的意义日益突出。④超声检查这一非侵入性的诊断方法还可用于腹膜后肿瘤病人手术后的长期随访。

（一）腹膜后肿瘤超声检查方法

腹膜后肿瘤患者拟行超声检查时，须空腹8～12h，排空大便，可饮水500～1 000ml或清洁灌肠以改善超声检查的声窗条件，避免肠道气体的干扰。超声检查前勿行钡灌肠检查及静脉造影。盆腹膜外肿瘤超声检查时应保持膀胱充盈。病人一般采用仰卧位，必要时尚可侧卧位、半坐位、俯卧位及胸膝卧位等。

超声检查腹膜后肿瘤要求为高分辨率实时超声成像仪，探头频率有2.5MHz、3.5MHz或5.0MHz，根据患者体型选用。为显示腹膜后肿瘤与周围血管的毗邻关系、肿瘤自身的血供状态及腹膜后大血管解剖，应采用彩色多普勒血流成像（CDFI）。

超声检查时应按由上至下，由左至右顺序进行连续的横断面、纵断面、冠状断面及斜断面扫查。遇肿块应重点观察其内部结构及毗邻关系。还应重点观察第二肝门后方、胰脾双肾周围、腹主动脉、下腔静脉及髂血管周围、脊柱等重要部位。

（二）腹膜后肿瘤的超声表现

腹膜后肿瘤在超声检查时的共同表现有：①肿瘤位置深，肿瘤不大时其前缘与腹壁间有肠管蠕动回声。②肿瘤形状多样，多为椭球形、哑铃形等，规则的球形生长不多见，与腹膜后狭窄间隙的限制有关。③肿瘤活动度差，用手或探头推动时其位置无明显改变。④腹膜后肿瘤对同处于腹膜后间隙的器官，如肝脏、胰、脾、双肾及腹膜后大血管易形成推挤、压迫及浸润。这一特征亦是超声判断肿瘤位于腹膜后的主要依据。当然，由于腹膜后肿瘤种类繁多，各类型的声像图表现亦有其特殊性。

1．脂肪肉瘤及脂肪瘤

脂肪肉瘤多较大，圆形或不规则分叶状，甚至呈多灶表现。肿瘤无包膜、边缘毛糙、境界尚清。内部呈分布不均匀的中等到强回声，坏死、出血或囊性变时可见不规则无回声。脂肪瘤多表现为类圆形较大肿块，境界尚清楚，外形不规则，内部均匀强回声，后方有回声衰减。

2．平滑肌肉瘤及恶性间质瘤

声像图上肿块呈分叶状或不规则的结节状，境界清楚，有稍强的包膜回声。内为不均匀实性回声，并见散在点状、团状强回声。出血坏死囊性变较脂肪肉瘤多见，可见不规则无回声区。发生肝转移者表现为肝内大小不等的无回声区，壁不规则，厚薄不均，其内可见点状强回声，亦可呈多房表现。

3．神经纤维瘤

肿块呈卵圆形，有明显的包膜回声，边缘欠规则。内为不均匀的弱至中等回声，可呈囊实性回声，有钙化者可见强回声伴后方声影。

4．良、恶性神经鞘瘤

良性者多为圆形或椭圆形，边缘光整，境界清楚，有包膜回声。内为实性均匀回声，亦可见散在液性暗区提示出血或囊性变。恶性神经鞘瘤多为椭圆形或不规则形，无包膜，内部回声强弱不等，不均匀，可见团状强回声，亦可见不规则液性暗区。

5．纤维肉瘤

肿块多为边缘不规则的扁圆形，境界清楚，有假包膜回声。内部回声弱而不均匀，亦有不规则强回声或液性暗区。

6．囊性畸胎瘤

腹膜后囊性畸胎瘤呈壁薄椭圆形块，境界清楚。内为无回声或细密的点状回声，可有细薄分隔。肿块受挤压或变换体位时其内弱回声可有漂浮闪烁现象。超声对部分病例可确诊。

7．恶性淋巴瘤

超声常见腹主动脉、下腔静脉旁单发或多发的圆形或椭圆形块，亦可见分叶状或花瓣样的融合淋巴结团。

（三）腹膜后肿瘤超声引导下穿刺活检

超声引导下腹膜后肿瘤穿刺适用于须明确肿瘤性质及组织来源者，以及须一并针吸引流的囊性肿瘤。其禁忌证包括有严重出血倾向者；穿刺径路无法避开大血管或胰腺者；伴有大量腹水或胃肠胀气者。文献报道平滑肌肉瘤易种植转移，此时应慎用或禁忌穿刺活检。

腹膜后肿瘤行超声引导下穿刺前应查血常规、生化、传染病三项（HIV、HCV、HBsAg）、凝血三项。禁食8～12h，禁水4h，盆腹膜外肿瘤穿刺者应排净大便，必要时清洁灌肠。可适当给镇静剂消除病人紧张。

穿刺前尚须超声复查并确定穿刺部位，病人体位。原则是离体表最近，针道无肠管等结构阻隔，病人体位易于固定，并保持较长时间。进行穿刺区域消毒、铺巾，换用无菌穿刺探头检查，确定进针方向及取材所需深度。行穿刺点皮肤及整个腹壁麻醉。组织学活检用18～21G组织大箭针，细胞学活检用20～22G细长针为宜。穿刺引导针一般选用17G或18G。穿刺取材方法有两种：

1．组织学活检

实时超声监测，图像清晰时，顺引导针刺入活检细针达肿瘤边缘，提拉针栓，将活检针刺入肿块，深入2～3cm，同时做90°左右旋转以助切割，稍停1～2s，拔出活检针。缓慢放回针栓，用针芯将抽吸组织条推出，置于消毒滤纸片上。若用枪式活检针取材，则应预先计算活检针的取材槽长度及取材槽前端距针尖的距离，按此长度进入肿瘤后，击发扳机，迅速拔针。组织块用10%福尔马林固定，针腔内残存组织杂块涂于玻片上做细胞涂片检查。

2．细胞学活检

调整穿刺引导线准确位于活检区，沿穿刺引导槽进入引导针恰好到达腹膜外。将活检针沿引导针刺入，在图像清晰引导下进入肿块，拔出针芯，负压抽吸，同时适当上下提插3～4次，以便吸取更多肿瘤细胞。放负压后拔针，用针芯推出针内抽吸物涂于玻片上，立即用95%乙醇固定并做病理检查。

穿刺活检术后可在门诊留观1～2h，穿刺口包敷料。一般超声引导下穿刺无并发症，即使穿过胃肠道，亦很少发生出血、穿孔、窦道形成或腹膜炎等并发症，但有文献报道腹膜后肿瘤穿刺可能引起肿瘤种植转移。