肾癌：这个杀手不太冷

作为一名以泌尿系肿瘤为主攻方向的外科大夫，自己却是一个不可救药的"懒癌"患者。2014年，初至德国过上了只上手术不管病人的"清闲"生活，有感于极不靠谱的网络健康科普，发下“宏愿”要将泌外疾病的权威指南做一些通俗化解读。兴头之上，一气写了三篇前列腺系列，然后因为稍忙了一阵，中断了，然后……就没有然后了。四年过去，发现前面几篇拙文陆续竟也有了数万阅读，有感于互联网对于科普传播的效率，痛定思痛，决定克服懒癌，再续前愿。今天，就从这一篇肾癌重新出发。

癌症，是普罗大众眼中的冷血杀手，作为这个杀手阵营中的一员，泌尿系最常见肿瘤之一的肾癌，却似乎没有那么"冷"。当然，需要再三强调的是，肾癌的这一点"良善"有一个非常重要的大前提就是：早发现！早诊断！早治疗！

在进入正题之前，我们先来谈谈影像检查时，让很多朋友视之色变的一个词：肾脏实性占位。关于肾脏实性占位，我们常常会提及两个“90%”，即约90%是恶性肿瘤，且其中约90%是我们今天的主角，肾细胞癌，也就是我们经常简称的肾癌。也正是基于前述这个特点，我个人对于不能明确是良性的肾脏实性占位有一个“杀气腾腾”的观点是“宁可错杀、不可放过”。

肾癌约占成人恶性肿瘤的3%，是我国三大泌尿系肿瘤之一，总体发病呈现男高于女、城市高于农村的特点。其高发年龄是50-70岁，近年呈现年轻化的趋势。目前国内外的研究表明：肾癌发病和遗传、吸烟、肥胖及高血压等相关，但仅有约3-4%的肾癌具有家族遗传性。有趣的是，一些研究显示，适量的饮酒可能对肾癌具有保护作用。

肾癌最常见的病理类型为透明细胞癌，因此目前绝大多数高质量临床研究也集中于此。此外，乳头状癌、嫌色细胞癌等病理类型相对少见，还有一些如集合管肾癌、合并肉瘤成分的肾癌等罕见病理类型往往预示着极差的预后。近些年，随着二代基因测序技术（NGS）的蓬勃发展，肾癌的分子病理分型为肿瘤的精准治疗提供了更多的可能性。

笔者从医学院学生到老师的这么些年来，虽然“腰痛、腹块、血尿”作为典型的肾癌三联征仍在课堂上一再提及，但其实出现了这其中一个或多个症状却往往是肿瘤进展的不祥之兆。肾癌主要是通过影像学检查进行诊断。泌尿系超声可以初步筛查出1cm以上的肿瘤，在此基础上进一步的增强CT扫描多可临床确诊。对于肾癌，大家经常听说的肿瘤穿刺活检，一般只有在病理结果对于治疗方案具有决定性意义的情况下才需要选择性的进行。一个可喜的现象是，随着社会的进步，越来越多的无症状肾癌患者是通过每年的规律健康查体而早期发现了肿瘤，因此获得了早期手术和良好预后的机会。

肾癌对放化疗都不敏感，所以只要有手术切除的可能，就应尽可能进行手术治疗，包括一部分有远处转移的晚期患者，经过充分评估，也可以考虑切除原发病灶甚至单发或少量的转移病灶进行减瘤。早5-10年前，本着“除恶务尽”的原则，不论肿瘤位置、大小，绝大多数肾癌患者都会接受根治性肾切除，也就是要把患肾整个拿掉。如果肿瘤靠近肾上极还需要一并切除患侧肾上腺。不少医生还主张同时进行系统淋巴清扫。近些年来，随着技术的进步和对肾癌研究的不断深入，对于肿瘤位置、大小合适的相当一部分患者，外科大夫倾向于采用肾部分切除术，即只切除肿瘤而尽可能保留正常肾脏。大量的高质量临床研究显示：只要患者选择合理且手术规范，肾部分切除在获得和根治性切除近似的肿瘤控制效果的同时，可以更好的保护患者肾功能，从而减少根治术后一旦孤立肾受损而导致肾功能丧失的风险。因此，相比根治性切除，尽管肾部分切除难度较大，出现出血、漏尿等手术并发症的风险也相对升高，但对于合适的患者仍应作为首选。关于淋巴清扫，目前对于早期患者已经不主张常规进行，但对于有可疑淋巴转移的患者仍应选择性的进行。至于具体手术方式，目前在技术成熟的医院，基本上以微创手术为主，在我国主流是腹腔镜或后腹腔镜手术，在小部分医院可以开展机器人辅助腹腔镜手术，对于较为复杂的保肾手术，机器人手术具有一定的优势。此外，对于小部分肿瘤本身或周围情况特殊的患者，传统的开放手术仍然是不可或缺的一种治疗手段。

局限性肾癌在早诊早治的基础上，其5年无进展生存率可以高达90%左右，而五年无复发的患者我们可以定义为“临床治愈”。遗憾的是，尽管肾癌的诊疗水平不断提高，但迄今仍有约30%的患者在初诊或手术治疗后出现了周围或远隔脏器的转移。2005年以来，尽管血管靶向药物的出现将晚期肾癌患者的总体生存期由之前的9个月左右显著提高到了30个月左右，但平均经过5-11个月的治疗，患者均将不可避免的出现药物抵抗。目前国内常用的一线靶向药物为培唑帕尼（Pazopanib）、阿昔替尼（Axitinib）和舒尼替尼（Sunitinib），出现抵抗之后的后继靶向药物有索拉菲尼（Sorafinib）和依维莫司（Everolimus）。还有一些靶向药物，如贝伐单抗（Bevacizumab），以及现在大热的PD-1免疫治疗药物，如纳武单抗（Nivolumab），在欧美相关指南中已经被推荐用于晚期肾癌治疗，但国内尚未获批上市。由于药物抵抗问题，目前对于前述一系列靶向药物的使用顺序仍然是值得探讨的一个问题，二代基因测序技术（NGS）和以循环肿瘤DNA检测为代表的液体活检等技术的发展和应用，为肾癌靶向药物的精准选择和动态疗效监测提供了更多的可能性。对于国内患者，靶向治疗的一个关注点恐怕是其昂贵的治疗费用，对于自费患者其首个疗程的费用大约在15-16万人民币，但对于病理确诊为晚期肾细胞癌的患者，多可申请慈善援助在首个疗程后获得免费赠药。值得庆幸的是，目前靶向抗癌药品在大幅降价之后上还基本纳入了国家医保目录，一些药物在此基础上还维持了慈善赠药项目，大大提高了患者对于肾癌靶向药物的可及性。以广州市医保患者为例，目前符合用药指征的患者使用现有的几类肾癌靶向药物的自费费用可能低至2000元人民币左右。

最后要强调一点，对于肾癌患者规律的随访和规范的治疗同样重要。关于肾癌的随访，目前并没有一个标准的随访方案，结合国内外的一些共识，笔者建议接受手术的患者在术后1个月及3个月行常规复诊，以后视肿瘤具体情况每3-6个月进行复诊直至术后5年。如5年无复发，其后进行每年一次复诊即可。对于局部复发或远处转移的患者，则建议进行每3个月一次的密切随访。

总之，肾癌的早诊早治，其实也可以说是所有肿瘤的早诊早治，是患者获得良好预后的决定性因素，因此每年的规律查体值得大力提倡！

注:在拜读欧洲泌尿外科指南的过程中,不断看到欧洲“大佬”们“临床指南作为指导性文件并不能替代临床医生根据患者具体情况做出的个体化决策”这样的表述。我等后辈更何敢妄念以区区一纸相关指南的通俗化解读来帮助读者朋友“自学成才”。否则，因此而造成了患者朋友对自身疾病的延误或误判,则实在和本人促进医患沟通互信的初衷南辕北辙了。

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