丛集性头痛

丛集性头痛（cluster headache，CH）是一种原发性神经血管性头痛，表现为某段时期内频繁出现短暂发作性、极剧烈的难以忍受的单侧头痛，伴有同侧眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼睑下垂以及头面部出汗等自主神经症状，常在一天内固定时间发作，可持续数周以至数月。

多发群体

20～40岁男性

流行病学

过去的研究显示，男性患病率是女性的4～7倍。但近年的多个研究显示，女性的发病率有所上升，男女患病率之比为（2.5～3.5）：1，这可能与女性生活方式（如：吸烟饮酒增多）及社会角色的改变有关，也可能与女性健康状况重视程度提高有关。发病年龄多在20～40岁，高峰在25～30岁。中国1986年流行病学调查显示，男女患病率之比为6.2：1。国外和中国流行病学调查均显示，20～50岁中男女患病率之比高，50岁以后则男女患病率之比明显降低，这提示内分泌因素和月经周期可能对女性有保护作用。

相关疾病

偏头痛、阵发性半侧颅痛、短暂单侧神经痛样疼痛伴结膜充血和流泪、结膜充血、鼻充血、鼻溢、瞳孔缩小、上睑下垂、心动过缓、晕厥等。

病因与发病机制

丛集性头痛的确切病因与发病机制尚不清楚。

1、最初的学说是神经血管源性假说，认为丛集性头痛是偏头痛的一种亚型，海绵窦内的血管舒缩功能障碍或血管壁的神经源性炎症激活了三叉神经眼支的痛觉通路。直到20世纪90年代，人们才意识到丛集性头痛患者海绵窦内的颈内动脉扩张及血流改变并非是丛集性头痛的特异性病理生理现象。对三叉神经眼支的任何疼痛刺激都可通过三叉神经副交感反射导致海绵窦内的血流发生改变。因此，海绵窦内的血流改变是继发于疼痛刺激，而非导致疼痛的原因。近年的SPECT/MRI研究发现，丛集性头痛患者发作期间未观察到血浆蛋白外渗进入海绵窦，即未观察到炎症改变。因此外周神经血管源性假说难以成立。

2、另外，外周学说也难以很好地解释丛集性头痛发作的生物钟性特点、男性易发以及发作时激越与攻击性可能增强的特点。

3、其后，丛集性头痛发作的生物钟性特点使研究方向由外周逐渐转至中枢神经系统中控制生物节律的下丘脑。目前，学者们多认为丛集性头痛的发病机制与偏头痛有区别，下丘脑在启动丛集性头痛的发作中占有关键性地位。PET、基于三维像素的形态计量法、fMRI和1H-MRS等影像学研究均揭示了下丘脑在丛集性头痛发病机制中的关键作用；而在偏头痛患者中，则未观察到下丘脑的改变。下丘脑主要维持体内稳态，包括激素合成、自主神经系统调节、体温调节、生物节律控制和情绪反应与各种欲望的调节等。下丘脑的血液供应丰富，其对血液和脑脊液中的化学信使（如：神经递质）以及来自神经元的神经递质输入信号敏感。下丘脑与皮质边缘通路有联系，后者正是涉及痛觉的情绪反应与认知方面的结构。下丘脑与内源性痛觉调制系统也有联系，下丘脑的视前内侧核、室旁核和弓状核等核团对痛觉或痛觉所致的自主神经反应可能有抑制作用。下丘脑启动了丛集性头痛的发作，这一学说较好地解释了丛集性头痛发作的生物钟性特点、发作时的自主神经症状及发作中的情绪反应。但是，是什么触发了下丘脑的启动作用，为什么男性远比女性多发，目前尚不得而知。丛集性头痛可导致患者生物学节律改变，许多患者的发作时间与睡眠觉醒周期有关。

4、遗传因素在丛集性头痛的发病中起一定作用。3%～20%的患者有家族史。近期的研究显示，其一级亲属的相对危险度为5～18，二级亲属为1～3。其致病基因方面的研究目前无任何明确结论。

临床类型和分类

根据发作期和缓解期长短将丛集性头痛分为发作性丛集性头痛和慢性丛集性头痛。

症状体征

1、临床特点为某段时期内频繁出现短暂发作性、极剧烈的难以忍受的单侧头痛。此段发作时期多为2～12周。发作时，5～10分钟内达疼痛高峰，多持续15～180分钟（平均约45分钟）。症状可突然停止，也可缓慢缓解。频率多为隔天1次至每天8次。疼痛多为固定位于一侧三叉神经第一支的分布区，即一侧眼球深部、眼眶及眶周、额部和颞部，可放射至鼻、颊、上颌骨、上腭、牙龈和牙齿，少数可放射至耳、枕部和颈部，甚至整个半侧头部。疼痛剧烈难忍为持续性钻痛、撕裂牵拉痛、绞痛、烧灼痛、尖锐刺痛、压迫痛等，一般无搏动感。约80%患者每次发作都在同一侧；也有少数患者发作不固定在同一侧。缓解期时症状完全缓解，一般数月甚至数年。10%～15%的患者为慢性丛集性头痛，病程超过1年，无缓解期或其间的缓解期小于1个月。明确的触发因素是饮酒，其他可能的触发因素有强烈气味（各种溶剂气味、油漆味、烟草味、香水味等）、快速眼动睡眠、硝酸甘油、组胺、抑郁、应激、创伤等。但是，这些触发因素只在发作时期中起触发加重的作用；而在缓解期时，这些触发因素则完全不起作用。

2、发作常具有周期性，分为年周期节律和日周期节律。日周期节律多见，头痛常固定在每天的某些时刻发作，多在夜间，尤其是入睡后1～2小时。某些患者还可有年周期节律，于每年的某些特定季节发作。

3、绝大多数患者头痛发作时伴有自主神经症状。仅约3%的患者没有或只有微弱的自主神经症状。自主神经症状表现为副交感神经兴奋和交感神经抑制。头痛侧出现以下症状：流泪、结膜充血、鼻充血、鼻塞、鼻溢、头面部变红或苍白、头面部流汗、瞳孔缩小、上睑下垂、头面部水肿（眼睑、眶周、颊部、牙龈、上腭等）、疼痛处皮温下降（眶上区多见）、头面部皮肤痛觉过敏或异常性疼痛（疼痛处多见）等，还可有全身性症状，如：心动过缓、眩晕、共济失调、晕厥、血压升高、胃酸增多等。

4、绝大多数患者头痛发作时还有情绪与行为反应，如：不安、坐卧不宁、激越、攻击性增强、捶头、砸物、头撞墙等。

5、患者发作前多无先兆，约50%的患者有畏光、恶心或畏声，约30%的患者有嗅觉恐怖或呕吐。

实验室检查

血、尿常规、电解质及脑脊液检查，排除器质性病变。

其它辅助检查

颅脑CT或MRI检查，具有重要的鉴别诊断意义。

诊断要点

根据既往发作的病史及典型临床表现，并排除其他疾病（如：海绵窦、垂体等部位的疾病），通常可确诊。

1、丛集性头痛诊断标准

（1）符合下述第（2）～（4）项的发作至少5次。

（2）重度或极重度单侧眼眶、眶上区和（或）颞部疼痛，未治疗时持续15～180分钟1。

（3）头痛伴有以下1项特征或2项特征皆有：

①以下在头痛同侧的症状或体征，至少具备1项：A、结膜充血和（或）流泪；B、鼻充血和（或）鼻溢；C、眼险水肿；D、额部和面部流汗；E、额部和面部潮红；F、耳肿胀感；G、瞳孔缩小和（或）上睑下垂。

②不安感或激越。

（4）当此病活动时，超过一半时间，其发作频率为隔天1次至每天8次2。

（5）不能更好地符合ICHD-3其他诊断。

注1：有不到半数的患者，发作时疼痛程度可较此标准轻，持续时间可较此标准短或长。

注2：有不到半数的患者，发作频率可较此标准低。

2、发作性丛集性头痛诊断标准

（1）发作符合丛集性头痛诊断标准的第（1）～（5）项，并连续发作（丛集期）。

（2）至少有2个未经治疗的丛集期是持续7天～1年，其之间无头痛的缓解期≥1个月。

3、慢性丛集性头痛诊断标准

（1）发作符合丛集性头痛诊断标准的第（1）～（5）项。

（2）其间没有缓解期，或缓解期＜1个月，发作持续1年以上。

鉴别诊断

1、偏头痛

两者均可因饮酒诱发，曲坦类药物都可能有效，都可有自主神经症状。但偏头痛远较丛集性头痛常见；偏头痛女性多见，而丛集性头痛则是男性多见；偏头痛发作上无丛集性特征，无年周期节律和日周期节律，缓解期不像丛集性头痛通常长达数月至数年；偏头痛每次发作时间多超过4小时，而丛集性头痛一般不超过3小时；偏头痛患者一般安静，避免活动，而丛集性头痛患者常坐卧不安、激越；偏头痛的疼痛程度通常远较丛集性头痛轻；丛集性头痛的畏光、畏声以及流泪、结膜充血、鼻充血、鼻塞、鼻溢等自主神经症状局限于疼痛单侧。要注意的是，少数偏头痛患者可同时伴发丛集性头痛。

2、其他三叉自主神经性头痛

（1）阵发性半侧颅痛：女性多见。其持续时间一般较丛集性头痛短2～30分钟。发作频率多较丛集性头痛高，每天5～40次。足量消炎痛有效。

（2）短暂单侧神经痛样头痛伴结膜充血和流泪（SUNCT）：非常罕见。其持续时间很短，5～240秒。发作频率通常远较丛集性头痛高，每天3～200次。抗惊厥药可能有效。

并发症及防治

由于长期头痛，患者会出现情绪抑郁，性格改变等精神症状。

治疗与预后

（一）治疗

1、发作期的治疗

此病疼痛剧烈，所以需要镇痛治疗迅速起效。口服起效慢，因此少用。首选治疗有两种：

（1）使用非重复呼吸面罩：吸入100%氧，可采取坐位前倾以臂撑膝的姿势吸氧。此法便宜安全，无禁忌症。其对60%～70%患者有效，通常5分钟内起效，30分钟内疗效明显。尤其适合曲坦类药物禁忌或24小时之内频繁发作的患者。

（2）曲普坦类药物：皮下注射舒马曲坦，约75%患者在20分钟内头痛明显缓解，最快10分钟起效，给药间隔至少1小时。常见副反应有：注射部位短暂刺痛灼热感，一过性的胸、喉等处的疼痛、重压感或发紧感，木、麻、热或冷等感觉异常等。佐米曲普坦喷鼻也有显著疗效。还可选用舒马曲坦喷鼻，2小时后可重复给药。曲普坦类药物疗效好，便于携带，但是24小时之内最多只能给药2次，而且价格昂贵。

2、缓解期的预防

（1）一线药物

①维拉帕米：常见副反应有便秘、眩晕、恶心、低血压、远端肢体水肿、乏力、窦性心动过缓等。通常2～3周内见效。

②锂盐：分2～3次饭后口服。持续服用3～4天，若能耐受，可逐渐加量。其治疗安全指数低，治疗量和中毒量较接近，故应密切监测血锂浓度。常见副反应有：双手震颤、恶心、呕吐、腹泻、上腹痛、萎靡乏力、烦渴、嗜睡、视物模糊、多饮、多尿、白细胞升高等。

③皮质类固醇：可能是起效最快、最有效的预防药物，但是其长期使用可能有严重副作用，因此通常短期使用5～7天后，逐渐减量。如：静脉使用地塞米松，或口服泼尼松，持续使用5～7天，然后口服泼尼松。对于发作时期长或慢性丛集性头痛患者，减量宜慢。

（2）二线药物

①美西麦角或其代谢产物甲基麦角新碱：美西麦角连续使用不能超过6个月，使用6个月后至少停用1个月后才能再使用，以免发生腹膜后、肺、胸膜、心内膜、心包纤维化等严重副反应。甲基麦角新碱的注意事项同美西麦角。

②酒石酸麦角胺：通常2～3周内见效。若发作时间较固定，则可于发作前30～60分钟口服或栓剂塞肛。若患者多于夜间睡眠中发作，则睡前使用。

③双氢麦角胺：有开放性试验显示其对难治性丛集性头痛有效。

（3）三线药物

托吡酯、丙戊酸盐、褪黑激素、巴氯芬、苯噻啶、加巴喷丁。

3、应根据患者的丛集性头痛分型、严重程度、相关禁忌及药物疗效等情况选用预防性治疗方法：

（1）对于每天发作不超过2次、发作时期不超过2个月、舒马曲坦见效快的轻型发作性丛集性头痛的患者，首选维拉帕米，其次是锂盐，再次可选用美西麦角、酒石酸麦角胺、托吡酯、丙戊酸盐、褪黑激素等，若均无效或有禁忌，可考虑苯噻啶。

（2）对于每天发作超过2次、发作时期超过2个月、每天需要注射2次舒马曲坦的重型发作性丛集性头痛的患者在开始使用维拉帕米或锂盐之时，可联合使用皮质类固醇以迅速见效。

（3）对于慢性丛集性头痛的患者，与发作性丛集性头痛的患者类似，每天发作次数少的患者可首选维拉帕米或锂盐，而每天发作次数多的患者应联合使用皮质类固醇。

（4）若所有药物的疗效均欠佳时可考虑用皮质类固醇和麻醉剂行头痛侧的枕神经封闭治疗。若仍无效，可考虑枕神经刺激术。若枕神经刺激术治疗1年仍无效，可考虑深部脑刺激术刺激下丘脑后下部。若所有尝试都无效，可非常谨慎地考虑三叉神经毁损术等外科手术治疗。

（二）预后

丛集性发作可持续数周乃至数月后缓解，一般1年发作1～2次，有的患者发病有明显季节性，以春秋季多见。CH缓解期可持续数月至数年，本病60岁以上患者少见，提示其病程有自行缓解倾向。

护理

1、疼痛护理措施

（1）关心体贴病人，耐心倾听病人的主诉，消除其恐惧心理。

（2）卧床休息，保持病室安静，减少各种声光刺激。

（3）各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人的疼痛。

（4）遵医嘱给予止痛剂。

（5）面罩给氧可缓解丛集性头痛，注意氧流量，并保持氧管通畅。

2、其它护理措施

（1）认真观察病人头痛的性质、持续时间程度及伴随症状，并做好记录，报告医师。

（2）加强基础护理，协助病人满足其生活需要。

（3）嘱患者注意眼部卫生，勿用脏手及不洁之物拭眼部分泌物，防止眼部感染。

防治措施

注意生活规律，避免过度疲劳、压力过大、防治亚健康状态等。