完整结肠系膜切除术与传统根治术治疗结肠癌的对比研究(转载)

【编者按】30年前的研究资料显示，由于结肠解剖简单、手术操作容易，结肠癌预后明显优于直肠癌^[3]。然而，近期研究资料表明，直肠癌的5年生存率已接近结肠癌^[4]。其中原因除直肠癌辅助、新辅助化放疗的作用外，直肠癌规范根治手术——TME手术的广泛实施对降低复发率、提高生存率具有重要意义。Hohenberger等在胚胎解剖学基础上，归纳提出了完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision, CME）作为结肠癌规范化手术的理念。手术要点包括：（1）沿胚胎发育解剖，锐性分离脏层、壁层筋膜，完整整块切除系膜；（2）切除肠管的范围主要由切除结肠主干动脉的数目来决定；（3）充分暴露根部上一级中央血管，确认结构后高位结扎。CME手术从胚胎发育解剖学层面进行手术切除，具有科学性，符合临床发展方向（精细外科），为结肠癌规范化手术质量控制体系的构建奠定了基础。

高志冬等的“完整结肠系膜切除术与传统根治术治疗结肠癌的对比研究”一文回顾性了2009年11月至2011年8月间在北京大学人民医院胃肠外科接受CME手术治疗的54例结肠癌患者的临床资料，并选取2008年1月至2009年10月间同一手术治疗组施行传统结肠癌根治术的38例结肠癌患者作为对照组。结果显示，与对照组相比比，CME组淋巴结清扫数量明显增多，术中出血量明显减少（均P<0.05）；两组间手术时间、术后排气排粪时间、术后住院时间及术后并发症发生率的差异均无统计学意义（均P>0.05）。研究结论认为，CME手术基于胚胎发育解剖学理论，符合肿瘤学治疗原则，可以整块、彻底地切除癌灶和系膜组织，从而达到清扫淋巴结的最大化，防止肿瘤组织残留。尽管CME切除范围更大，但沿正确手术层面操作，并不增加手术风险和术后并发症，术后短期疗效良好。

郭鹏等的“结肠癌完整结肠系膜切除术的学习曲线研究”一文则对CME的学习曲线问题进行了探讨。该文将2009年11月至2011年6月间在北京大学人民医院胃肠外科接受CME手术的75例结肠癌患者按手术先后次序分为A、B、C三组，每组各25例。结果显示，A组手术时间、术后住院时间均显著长于B组和C组，C组患者术后并发症发生率明显低于A组和B组，C组患者手术标本的质量明显优于A组（均P<0.05）；3组术中出血量、肛门排气时间、术后进食时间、淋巴结检获数方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)。研究结论认为，结肠癌CME手术的学习曲线大约为25例，即可达到较熟练程度。

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完整结肠系膜切除术与传统根治术治疗结肠癌的对比研究

高志冬 叶颖江 王杉 杨晓东 尹慕军 梁斌 姜可伟 谢启伟 郭鹏

流行病学研究资料显示,结肠癌在结直肠癌中的发病比例逐年增高,其手术规范和质量控制问题越来越受到国内外专家重视^[1-2]｡30年前的研究资料显示,由于结肠解剖简单､手术操作容易,结肠癌预后明显优于直肠癌^[3]｡然而,近期研究资料表明,直肠癌的5年生存率已接近结肠癌^[4]｡其原因除直肠癌辅助和新辅助化放疗的作用外,直肠癌规范根治手术——TME的广泛实施对降低复发率､提高生存率具有重要意义｡Hohenberger等^[5]在胚胎解剖学基础上,归纳提出了完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision, CME)作为结肠癌规范化手术的理念｡手术要点包括:(1)沿胚胎发育解剖,锐性分离脏层､壁层筋膜,完整整块切除系膜;(2)切除肠管的范围主要由切除结肠主干动脉的数目来决定;(3)充分暴露根部上一级中央血管,确认结构后高位结扎｡CME手术从胚胎发育解剖学层面进行手术切除,具有科学性,符合临床发展方向(精细外科),为结肠癌规范化手术质量控制体系的构建奠定了基础｡本研究通过历史对照研究,探讨结肠癌CME手术的短期疗效和安全性｡

资料与方法

一､ 研究对象

回顾性分析2009年11月至2011年8月间在北京大学人民医院胃肠外科接受CME手术治疗的54例结肠癌患者的临床资料｡入选标准为:经多学科专家组评估确诊并制定诊疗方案;首次接受原发灶手术;手术行开腹CME根治性切除术;术后标本质量分级达C级以上｡排除标准为:合并肠梗阻;急诊手术;术前新辅助放化疗史;合并其他恶性疾病;Ⅳ期结肠癌患者;病例资料不全｡同时,按上述标准选取2008年1月至2009年10月间同一手术治疗组施行传统结肠癌根治术的38例结肠癌患者作为对照组｡CME组与对照组患者一般资料的比较见表1｡

二､ 手术方法及质量控制

传统结肠癌根治术患者均接受相应结肠切除,并行区域淋巴结清扫｡切除肠管远近切缘距肿瘤距离至少达10 cm,淋巴结清扫范围包括:肠周､中间和供血血管根部淋巴结｡CME手术组详细定义为:锐性分离脏层筋膜(肠系膜后叶)与壁层筋膜(腹膜后筋膜),尽量保证脏层筋膜完整,并且彻底暴露结肠供血血管根部,行高位结扎｡
CME手术质量控制体系包括术中和术后评估｡手术按照操作要点^[1,6]进行,对于关键质控点进行术中摄像,留存资料｡术后未参与研究的医师进行第三方评估｡以右半结肠切除为例,关键质控点包括(1)正确的操作层面(Toldt间隙);(2)游离十二指肠及胰头,充分暴露供血血管根部上一级血管(肠系膜上血管),并彻底清扫根部周围淋巴组织(胰头淋巴结､胃结肠干淋巴结､胃网膜右血管根部幽门下淋巴结､肠系膜上血管根部淋巴);(3)根据供血血管(回结肠血管､右结肠血管､结肠中血管右支)血管弓走行,确定切除肠管范围;(4)整块切除结肠及系膜｡术后新鲜标本亦经未参与研究的医师进行手术标本评估,评判结肠脏层筋膜是否完整;并进行手术标本质量分级,要求分级达C级以上^[7]｡同时即刻行高清晰数码摄像,包括标本自然状态及剖开状态前后及局部特写等,留存资料｡

三､ 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理,计量资料符合正态或近似正态分布,采用x±s表示,其比较采用独立样本t检验;非正态分布资料采用中位数(四分位间距)表示,其比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料采用χ²检验进行分析｡

结 果

一､ 手术切除效果相关指标

按照手术标本质量分级,对照组有11例(28.9%)手术标本被认为达到C级以上,另27例(70.1%)为B级;而CME组手术标本均为C级以上｡CME组淋巴结清扫数量为(22.2±8.0)枚,明显多于对照组的(18.6±4.7)枚(P=0.015),见表2｡差异主要来自Ⅲ期患者,Ⅲ期患者清扫淋巴结对照组中位数4枚(四分位间距:1~6枚),淋巴结阳性率中位数23.8%(中位数间距:14.3%~42.8%);而CME组则为2枚(四分位间距:1~9枚),淋巴结阳性率中位数12.5%(四分位间距:4.9%~36.5%);但两组差异均无统计学意义(均P>0.05)｡

二､ 手术安全性相关指标

CME组和对照组中位手术时间分别为155 min(四分位间距:150~210 min)和180 min(四分位间距:150~210 min),差异无统计学意义(P>0.05)｡CME组中位术中出血量为100 ml(四分位间距:50~193 ml),少于对照组的115 ml(四分位间距:90~210 ml),差异有统计学意义(P <0.05)｡CME组术后肠梗阻2例,出血1例,切口感染3例,乳糜漏3例;对照组术后肠梗阻2例,出血1例,切口感染3例,吻合口感染1例;两组术后并发症发生率的比较,差异无统计学意义[16.7%(9/54)比15.8%(6/38), P >0.05]｡

三､ 短期疗效相关指标

CME组与对照组术后中位排气时间分别为4 d(四分位间距:3~5 d)和4 d(四分位间距:3~4 d),中位排粪时间均为5 d(四分位间距:4~6 d),中位住院时间分别为15.5 d(四分位间距:10.8~21.0 d)和19 d(四分位间距:16.0~25.3 d),差异均无统计学意义(均P >0.05)｡对照组有2例患者出院后30 d内再入院,包括不全肠梗阻合并吻合口感染1例和完全肠梗阻1例;CME组有2例患者再入院,原因均为不全肠梗阻｡两组患者术后30 d内均没有死亡病例｡

讨 论

上世纪80年代末,日本大肠癌研究会提出了D₃手术作为结肠癌的基本术式,认为结肠癌向纵轴浸润局限在5~8 cm,故提出切除距肿瘤两端10 cm及相应系膜即足够;并认为间位结肠亦有系膜,对D₃手术应在结肠系膜脂肪和腹膜后筋膜(如肾前筋膜)之间网状疏松组织(Toldt筋膜)操作,从而可以将间位结肠和系膜完整切除｡然而有研究显示,轴向肠管10 cm以外肠旁淋巴结亦可出现淋巴结转移阳性,且中枢淋巴结转移较高,甚至高于肠旁淋巴结^[8]｡故机械化固定切缘10 cm､单纯强调切除肠管长度而忽略系膜面积是否合理?有学者认为,间位结肠系膜后的分离操作,会使Toldt这一无成形的结构随分离的结束而消失^[9]｡沿Toldt筋膜层面进行操作,如何进行质量控制,如何保证切除系膜的完整性?清扫淋巴结至供养血管根部已得共识,但由于结肠血管存在变异,特别是右半结肠,如何彻底清扫根部淋巴结存在争议｡

2009年,Hohenberger等^[5]提出CME,进一步完善并改进了D₃手术,为结肠癌的规范化手术指明了方向｡淋巴回流一般伴行供血动脉,故Hohenberger等^[5]提出,切除肠管的范围由供应血管确定｡从胚胎发育解剖学角度讲,间位结肠系膜后叶亦应有完整的脏层筋膜覆盖,故对于间位结肠行整块切除,需在Toldt间隙操作,并尽量保证后叶脏层筋膜的完整｡我们临床手术操作中,亦证实在沿Toldt筋膜层面操作后,间位结肠系膜的后叶仍有成形的脏层筋膜覆盖;见图1｡此外,我们在尸体局部解剖也发现,间位结肠系膜后叶存在成形的脏层筋膜;见图2｡CME手术要求彻底暴露供应血管根部的上一级血管,辨认清楚后行高位结扎,以避免误扎血管｡此外,对于切除标本应由病理医师行手术质量分级评估,并保证分级达到C级以上｡

结肠癌手术清扫淋巴结数量与预后密切相关｡淋巴结清扫数量不足,可能造成最终的病理分期不准确,人为导致降期｡对于病理诊断淋巴结转移阴性的患者,清扫淋巴结数目少可能造成假阴性;而对于病理诊断淋巴结阳性的患者,清扫淋巴结数目少可能有遗留阳性淋巴结的风险｡Johnson等^[10]通过大样本的回顾性研究发现,对于ⅢB期､ⅢC期的结肠癌患者,清扫的阴性淋巴结数量是影响预后的独立影响因子｡当切除标本淋巴结送检数目超过12枚时,送检数目越多预后越好^[11-12]｡Schumacher等^[13]研究显示,对于Ⅲ期结肠癌患者,阳性淋巴结率是影响无瘤生存的独立因素｡2010年,West等^[14]将其实施的40例传统结肠癌根治术病例与Hohenberger等^[5]实施的49例CME病例进行比较发现,传统结肠癌根治术患者淋巴结清扫枚数和Ⅲ期结肠癌患者阳性淋巴结率均少于CME病例｡随后Eiholm等^[15]报道了11例右半结肠癌CME手术,按CME手术标准多切除的系膜中,均检出淋巴结,其中有18.2%(2/11)的病例淋巴结转移阳性｡本研究显示,CME手术较传统根治手术清扫区域淋巴结数量显著增加,其中主要得益于Ⅲ期结肠癌患者的增加;虽然两组Ⅲ期结肠癌患者阳性淋巴结率的差异并未达到统计学意义,但CME组有减少趋势,日后有待扩大样本量进行验证｡此外,对于Ⅰ~Ⅱ期结肠癌,本研究未发现CME手术能清扫更多的淋巴结,这可能由于早期结肠癌患者淋巴结直径多较小,易造成临床病理医师漏检｡

Hohenberger等^[5]的资料显示,接受CME手术的患者手术相关并发症发生率为19.7%(283/1438)｡Pramateftakis等^[16]报道的CME手术相关并发症发生率为13.9%(16/115)｡本组CME病例手术相关并发症发生率为16.7%(9/54),与上述报道基本一致｡本研究显示,与传统根治术相比,CME手术的手术时间､术后并发症､术后排气排粪时间的差异并无统计学意义,但术中出血量显著减少(P<0.05)｡这可能与术中沿解剖潜在间隙操作,层次更清楚,系膜分支血管离断概率更小有关｡需注意的是,在我们最初开展CME的时期,有3例右半结肠癌患者接受CME手术后出现淋巴漏,可能与在进行中央血管暴露､清扫中央淋巴结过程中淋巴管离断有关｡故在进行十二指肠､胰头游离及打开大网膜囊后清除中央淋巴结过程中,应严密结扎,预防淋巴漏｡

综上,CME手术基于胚胎发育解剖学理论,符合肿瘤学治疗原则,可以整块､彻底地切除癌灶和系膜组织,从而达到清扫淋巴结的最大化,防止肿瘤组织残留｡尽管CME切除范围更大,但沿正确手术层面操作,并不增加手术风险和术后并发症,术后短期疗效良好｡