直肠癌无切口NOSES腹腔镜三钉合（三吻合）保肛手术

摘要：

直肠癌无切口腹腔镜三钉合保肛手术全部操作严格按照无瘤原则：

游离直肠系膜至盆底。

在肿瘤下方采用尼龙扎带收紧，经肛门冲洗（rectalwashout）后，在尼龙扎带下方用超声刀离断肠管。

在肿瘤上方10～15厘米处采用切割缝合器钉合离断肠管（肠管切开处的两侧先各自钉合，此为第一次钉合）。

在电线保护套隔离情况下经肛门取出标本。

评估结肠是否够长无张力与直肠残端吻合，如不够长则游离结肠脾曲。

在结肠闭合钉上方约7厘米处切开肠壁置入吻合器蘑菇头（又称砧头），将吻合器蘑菇轴（又称砧头轴）从闭合钉穿出，缝合肠壁切开处。

对直肠残端采用切割缝合器钉合（此为第二次钉合）。

采用吻合器行端端钉合（即端端吻合，此为第三次钉合，又称三吻合）。

一般情况下，腹腔镜微创大肠癌手术在标本切除后需要在腹部正中行5厘米小切口取出标本的。

经自然腔道取标本外科（Natural Orifice Specimen Extraction Surgery，NOSES）是由北京协和肿瘤医院王锡山教授和吉林大学第一附属医院孙东辉教授率先于2010年率先发起并大力倡导的大肠癌腹腔镜微创手术，标本切除后不经过腹部小切口取出而是通过肛门或者阴道取出，专家共识为腹部无切口手术，堪称微创中的微创。NOSES手术自问世以来，受到大肠癌病人普遍欢迎和很多外科专家青睐。

南京医科大学第一&第三附属医院黄平医生积极吸取NOSES手术先进的理念和经验，结合自己发展的尼龙扎带收紧技术，严格遵循无瘤原则，对部分直肠癌保肛病人开展经肛门取出标本的腹腔镜保肛手术，操作程序简单明了。具体方法如下：

（1）按照TME原则游离直肠系膜至盆底。

（2）在肿瘤下方置尼龙扎带将肠管扎紧，经肛门冲洗（rectalwashout）。

黄平博士生经过3年时间锲而不舍的苦心研究，率先发展出一套简便可靠的尼龙扎带收紧技术：“腹腔绕起，猿步移位，针钳收紧，戳卡顶住”。该项技术为直肠癌NOSES无切口腹腔镜保肛手术的无瘤操作提供了强有力的技术支持。

（如图显示：胸腔镜卵圆钳和28厘米自制超长戳卡，尼龙扎带需要28厘米自制超长戳卡和持针器配合使用方可收紧。）

在肿瘤下方用尼龙扎带扎紧肠管后，经肛门对直肠残端行rectalwashout，符合无瘤无菌观念。

（3）离断标本。

在尼龙扎带的下方用超刀切断肠管。

腹腔镜下于肿瘤上方10-15厘米处用切割缝合器钉合离断肠管。

（3）在标本被电线保护套隔离情况下，经肛门取出标本。

会阴组医生经肛门将电线保护套的头部约30厘米塞入盆腔，电线保护套的尾部留在肛门外。会阴组医生经电线保护套的尾部开口伸进胆石钳将标本拉进电线保护套中，腹组医生在腹腔镜下将电线保护套的上端用尼龙扎带扎紧，会阴组医生将标本经肛门拉出体外，最后撤走电线保护套。

（4）评估结肠远端是否够长无张力与直肠残端吻合。

①如果结肠远端够长，则不游离结肠脾曲。

②如果结肠远端不够足长，则游离结肠脾曲。

（5）经肛门将吻合器蘑菇头（又称砧头）送入盆腔，于结肠远端置入蘑菇头。

腹腔镜下在距离结肠远端闭合钉上方约7厘米处切开肠管，置入蘑菇头，将蘑菇轴（又称砧头轴）从闭合钉穿出，将肠壁切开处缝合。

（6）腹腔镜下对直肠残端采用“8”缝合二针，采用切割缝合器将直肠残端钉合。

（7）采用吻合器行端端钉合（即端端吻合）。

（8）反复盆腔冲洗。

（9）于骶前置引流管。