精索静脉曲张的诊治-科普

封玉宏泌尿男科生殖工作室2月26日

•精索静脉曲张（varicocele，VC）

是指精索静脉回流受阻或静脉瓣膜失效，血液反流导致精索蔓状静脉丛的伸长、扩张及迂曲。

症状：

阴囊部坠胀不适和隐痛，站立过久或劳累时候加重，平卧休息缓解或消失，可无症状，左侧多见。站立时患侧阴囊较健侧明显松弛下垂，平卧休息后可缩小或消失，若平卧位静脉曲张不减轻，需排除继发性精索静脉曲张。还有一部分患者无症状，但在不育或征兵检查中发现仍需行显微镜下手术治疗。

查体：

•在温暖舒适的环境下检查，分别在平卧位和站立位检查。•Valsalva试验可把精索静脉曲张分为三级。

Ⅰ（轻度）只有在做瓦氏动作时候可触及曲张静脉；

Ⅱ（中度）无需瓦氏动作（屏气增加腹压）时候及可触及；

Ⅲ（重度）通过阴囊皮肤可看到曲张的静脉。

•睾丸检查了解双侧睾丸大小和质地，尤其是患侧睾丸和健侧对比有无萎缩。

流行病学资料：

•发病率14-20%，与成人相当

•左侧多见

•右侧多伴发于左侧

•约20%成年会有生育问题

精索静脉曲张的危害：

•1、引起男性身体不适：精索静脉曲张的患者，常会出现阴囊处的坠胀和牵拉痛的感觉，患者还能会由于一些不良的情绪，神经衰弱的症状，例如情绪反常、乏力、失眠等不适的症状，给男性朋友带来很多负面影响。严重者会出现睾丸萎缩、性欲低下、性交痛、勃起功能障碍等性功能障碍的现象，造成家庭生活的不和谐；同时患该种疾病是不能当兵的。

•2、导致男性不育：在临床上，精索静脉曲张可伴有睾丸萎缩进而导致死精、少精、弱精等精子精液异常疾病，是男性不育症中发病率最高的疾病，患者常会出现精子数量减少、活动能力低下、畸形精子增加等精液异常的现象，危害男性的生育能力，造成男性不育。

3.导致睾丸萎缩，一旦出现睾丸萎缩是不可逆的，所以尤其是青少年精索静脉曲张，建议及早手术治疗，以免导致不可逆的睾丸萎缩发生，以至于影响到生育和激素水平的异常。

诊断：该疾病通过医生查体及彩超检查即可明确诊断。

精索静脉增粗、增厚、返流，一般认为正常人精索静脉内径＜2mm，故大多将内径＞2mm作为诊断标准，也有其他标准。

左侧睾丸相对萎缩；右侧曲张注意有无腹块；注意分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ；临床上只有约34%于B超下查出；精液检查；血清性激素检查

治疗：

1.无症状或无睾丸萎缩及生育、征兵需求的患者可观察或保守治疗。

预防左侧精索静脉曲张应该禁烟、酒,忌刺激性食物。多饮水,多吃新鲜蔬菜、水果。

预防左侧精索静脉曲张要休息,生活要有规律,保持心情舒畅,避免疲劳。

及时治疗泌尿生殖系统感染如前列腺炎、尿道炎等，减少炎症发生的机会，是预防左侧精索静脉曲张的重要手段。

着紧身内裤可缓解阴囊坠痛症状，如经上述保守治疗无效或出现并发症，建议选择手术治疗。

手术适应症：原则上有以下几点：1.VC伴不育者2.重度VC 3.双侧VC 4.轻、中度VC伴精液质量异常或症状明显（坠胀、疼痛），或睾丸缩小，质软者。5.青少年的严重VC，症状明显，睾丸发育迟缓者。6.有当兵需求的患者建议征兵前半年或更早手术。

手术方法：

1.传统的开放手术：精索静脉高位结扎术（已很少采用该术式）

2.腹腔镜精索静脉结扎术（仍需谨慎选择，尤其对不育及睾丸萎缩的患者）

需要腹部取三切口，须经全麻并经腹腔内手术，并且同时结扎了动脉及淋巴，易导致不可逆的睾丸萎缩

优点：靠近肾V处显露精索内V，只1～2支，与睾丸A远离。

未愈/复发率（6%～15%）因为：

①忽略了动脉旁伴行小静脉，术后可通过交通支复发。②结扎的近侧有来自睾丸的腹膜后或腹股沟侧支。③提睾肌V扩张。

3.“高度推荐”显微镜下精索静脉结扎术（泌尿外科疾病诊疗指南推荐）无需全麻，阴囊上方仅一小切口，且被阴毛覆盖

安全、有效，复发率为0-2%，并发症1-5%。优点：

1.显示细静脉侧支，尤以提睾肌静脉、动脉周围静脉丛、额外的精索静脉和引带静脉侧支。

2.保留动脉及淋巴，睾丸动脉放大10-15倍时清晰可见动脉痉挛或有多条细支，不致忽略，睾丸萎缩发生率明显降低。

3.认清淋巴管，避免术后鞘膜积液。

4.保留输精管及其动静脉。

我院每年行几百例经显微镜手术，并且开展男科显微手术近10年，经过专业的显微培训。另外显微镜手术的更大优势在于：显微镜下可精准结扎所有精索内静脉及精索外筋膜的曲张静脉，同时处理睾丸牵引带曲张的静脉，减少了复发，大大提高了患者精液质量，同时明显改善了精索静脉曲张的症状。保留了精索内动脉及淋巴管，大大减少了鞘膜积液及睾丸萎缩的发生率，真正做到了精准医疗。

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