风湿病科疾病辨识要点和你知道吗~~第三季：脊柱关节炎

基础知识共复习

第三季：脊柱关节炎（注意和“强直性脊柱炎”这个词的异同）

辨识要点～～基本概念：强直性脊柱炎是自身免疫病态亢进导致的以脊柱为主的骨关节炎症，多有腰背痛和晨僵为症状，病变多从骶髂关节自下而上发展导致脊柱的竹节样变而驼背僵直。

但现在发现这个病的病位并不都在脊柱，而是全身的附着点炎，以四肢关节炎比如膝关节肿痛为唯一表现的患者并不少，但病的本质是一样的，我们把这种“外周型”和经典的强直性脊柱炎都归入“脊柱关节炎”这个大家族。

你知道吗？

1.强直性脊柱炎这个病名是不科学的，因为我们刚才已经提到这个病的表现可以是膝或踝肿痛、足跟痛、胸骨痛、肩痛等，没有腰背痛也没有骶髂关节受累的患者也有很多，也就是说这个病它并不是个“脊柱炎”，而且及时合理治疗也不会“强直”。

2.强直性脊柱炎并不是遗传病，尽管多数患者的HLA-B27是阳性的而且也常有家族多成员患病，但这个遗传背景需要有外因促发才能诱发病态免疫始动，最常见的外因很可能是泌尿系或肠道的感染。

3.感染诱发的反应性关节炎、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎，都被归入“脊柱关节炎”这个大家族。一位小伙子拉肚子之后一个膝关节肿了，通过问诊又排除了其他，没错，这就是“脊柱关节炎”，完全符合“前驱感染+外周寡关节炎”的标准，等他的HLA-B27报回来，十有八九是阳性的。

4.银屑病关节炎在书本上的分类不太好记，但还有个比较感性的记忆法是把它分为“像类风湿的”、“像脊柱炎的”和“像骨关节炎的”。其中“像脊柱炎的”常有HLA-B27阳性，也完全可以同时符合“强直性脊柱炎”的标准；但和单一的强直性脊柱炎相比，它的脊柱两侧病变程度常不对称，这个特点是银屑病患者所独有的。

5.脊柱关节炎的中轴型，也就是传统意义上的强直性脊柱炎，即便是在活动期，血沉和C反应蛋白也可以是完全正常的，这和类风湿关节炎很不一样。

6.我们去读文献，时常会有资料强直性脊柱炎并发的IgA肾病、淀粉样变、主动脉根病变等，但这些多是个例，和正常人群的患病率是否类似尚未定论。我们在实际观察中可以发现，强直性脊柱炎的内脏受累非常非常少见；一旦有，首先要考虑是否是合并而非因果关系。

7.十几年前的文献，经常把甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶和激素列为治疗强直性脊柱炎的三驾马车，但后来发现这是不对的。甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶是用来治疗脊柱关节炎外周型的，对中轴型也就是经典的强直性脊柱炎基本无效，中轴型可选的药物是沙利度胺和膦酸盐。但各型都是以非甾体抗炎药作为核心药物，也就是这些非甾体抗炎药在脊柱关节炎治疗中并不只是止痛药，它也起到治病的作用而且是核心。而激素，不论口服还是静脉，一般都是禁用或慎用的，不合理的使用激素有可能会增加髋关节病变的几率。

8.十年来开发出的生物制剂，以肿瘤坏死因子拮抗剂为代表，在西药治疗脊柱关节炎上实现了一个飞跃，我们医院对使用此类药物也积累的丰富的实例经验。但我们对未曾使用生物制剂的患者，仍把中药的位置放在生物制剂之前，尤其对于中轴型，中药的疗效非常卓越。