臀大肌：“总有刁民想害朕”

病例

患者：朱某，女，47岁，教师。

主诉：臀部疼痛3天。

病史：3天前无诱因出现左侧臀部疼痛，活动加重，休息后减轻，经人介绍来诊。

现症：左侧臀部酸痛，翻身、久坐、上楼梯时疼痛加重。

思考：教师久坐，处于屈髋状态，腰大肌短缩，臀大肌需过度发力伸髋，造成损伤而疼痛。损伤在臀大肌，根源在腰大肌。

印诊：腰大肌损伤？？？

臀大肌损伤？？？

追问：晨起穿袜子是否困难？

答：能穿，但很吃力。

思考：腰大肌问题！！！

追问：哪里吃力？

答：左侧臀部疼痛。

思考：哦，是臀大肌，不是腰大肌啊！！！

查体：髂后上棘外侧压痛（+），可触及自髂后上棘斜向外下走行的条索，骶骨侧面压痛（+）；骶髂关节压痛（-），叩击痛（-）；臀上皮神经走行区域未触及结节、条索及压痛；双侧腰大肌腹部、髂窝部及小转子部压痛（++），双侧托马斯征（+）；双侧直腿抬高试验（-）；双侧“4”字试验（-）；双侧跟膝腱反射正常，病理反射未引出。

影像：站立位骨盆平片未见明显骨关节异常。

诊断：腰大肌损伤

臀大肌损伤（左）

讨论：

双侧腰大肌压痛（++），双侧托马斯征（+），诊断腰大肌损伤。

左侧臀部酸痛，翻身、久坐、上楼梯时疼痛加重。

1.考虑关节问题，骶髂关节压痛（-），叩击痛（-），双侧“4”字试验（-），且X线检查未见明显骨关节异常，故排除；

2.考虑神经问题，臀上皮神经走行区域未触及结节、条索及压痛，故排除；坐骨神经卡压多伴下肢放射痛，且双侧直腿抬高试验（-），本案疼痛仅局限于臀部，故排除；

3.考虑肌肉问题，髂后上棘外侧及骶骨侧面臀大肌附着处压痛（+），且可触及条索，遂诊断臀大肌损伤（左）。治疗上应以臀大肌为标，腰大肌为本，标本兼治。

反思

久坐致腰大肌损伤比较常见，腰大肌短缩无力，屈髋受限，以致穿袜子困难，为日常生活中的主要表现，通常作为问诊的一部分。但是，久坐屈髋臀大肌被拉长，穿袜子时极度屈髋，臀大肌进一步被拉长而出现疼痛，同样出现穿袜子困难。所以问诊时，应跳出思维定式，不要局限于腰大肌本身。