2018年新版乳腺癌全乳放疗临床指南

2018年3月，美国放射肿瘤学会（ASTRO）发布了新版的乳腺癌全乳放疗临床指南。而上一次的指南发布是2011年。

乳腺癌是美国放射治疗最多的恶性肿瘤。以前，全乳放疗的标准方案是常规分割放疗（conventional fractionation，CF），即每次分割剂量为1.8-2.0Gy，总剂量45-50Gy的方案。由于常规分割方案在治疗便利性和治疗成本中存在局限性，从90年代起开展了一系列以加拿大Ontario研究，和英国START A/B研究为代表的乳腺癌大分割（hypofractionation，HF）临床试验，分割剂量从2.66-3.3Gy不等。上述临床研究的10年长期随访结果表明：乳腺癌大分割放疗降低局部复发效果与常规分割相似，而放疗急性皮肤反应、美容效果优于常规分割。基于以上临床研究结果，美国放射肿瘤学会在2011年发布了全乳大分割临床指南。
虽然有越来越多的临床证据支持全乳大分割放疗，临床上选用大分割放疗的患者比例仍然偏低，研究发现这种现象大部分归因于肿瘤放疗医生而不是患者。在2017年St Gallen国际乳腺癌会议，有超过一半的专家（58.3%）投票赞成大分割放疗可以用于所有保乳术后乳腺癌患者。基于此，2018年ASTRO发布新版乳腺癌全乳放疗指南。新版指南最大变化是放宽了全乳大分割放疗患者的年龄限制：

1.对于浸润性乳腺癌，行全乳放疗包或不包低位腋窝，推荐的大分割方案是：40Gy/15F或42.5Gy/16F。推荐强度：强；证据级别：高；专家共识：100%。

2.瘤床加量，推荐用于以下患者：①＜50岁任何组织学分级；②50-70岁高级别肿瘤，或阳性切缘。推荐强度：强；证据级别：中等；专家共识：100%。

3.剂量均匀性：使接受照射＞105%处方剂量的乳腺体积最少。推荐强度：强；证据级别：中等；专家共识：100%。

2018年指南取消了2011年版对剂量均匀性要求射野中线轴剂量，最低＞93%，最高＜107%的要求，更加强调使接受照射＞105%处方剂量的乳腺体积最少。

短疗程的大分割放疗，其局部控制率、生存率和美容效果均与长疗程常规分割放疗没有差别，皮肤放射性反应更轻，对心肺保护更好，对于降低乳腺癌放疗患者费用、缓解放疗资源紧缺有重要临床意义。今后，全乳大分割放疗将成为早期乳腺癌保乳术后放射治疗的主流技术。