分泌性中耳炎患儿鼻咽部内窥镜观察结果分析

（1昆明市儿童医院耳鼻咽喉科650034）

周丽娟¹ 林建云¹ 陆涛¹ 曾文娟¹ 林垦¹

【摘要】目的：探讨患儿鼻咽部内窥镜观察与儿童分泌性中耳炎（SOM）的相关性。方法：75例（150耳）正常儿童为对照组，92例（152耳）SOM患儿为SOM组。用纤维鼻咽镜观察对照组和SOM组咽鼓管咽口的形态及ＳＯＭ组鼻咽部结构改变。结果：１、对照组和ＳＯＭ组咽鼓管咽口形态的差异无统计学意义（均Ｐ＞0.05）；2、SOM组儿童发现所有患儿鼻咽部改变主要是鼻咽部炎症（49%），次之是腺样体肥大（35%）和咽鼓管扁桃体肥大及咽口水肿（各占8%）。3、对照组共75例（150耳）咽鼓管咽口形态椭圆形30（20%）、喇叭形30（20%）、三角形44(29%)、缝隙形46（31%），SOM组共92例（152耳）椭圆形28（18%）、喇叭形27（18%）、三角形47（31%）、缝隙形50（33%）；对照组粘脓性分泌物覆盖咽口20（13%）、腺样体肥大压迫咽口40（27%）、咽口周围水肿80（53%）、咽鼓管扁桃体肥大10（7%），SOM组粘脓性分泌物覆盖咽口74（49%）、腺样体肥大压迫咽口46（30%）、咽口周围水肿12（8%）、咽鼓管扁桃体肥大20（8%），总之，儿童咽鼓管咽口形态与SOM发病无关，而与咽鼓管周围病理变化相关。结论：对儿童分泌性中耳炎鼻咽部内窥镜观察，发现所有患儿鼻咽部改变主要是鼻咽部炎症（49%），次之是腺样体肥大（35%）和咽鼓管扁桃体肥大及咽口水肿（各占8%），为临床正确选择治疗方案提供客观依据。

【关键词】 儿童；咽鼓管；中耳炎；渗出液。

儿童分泌性中耳炎（secretary otitis media，SOM）的病因及发病机制至今仍未完全明确，但咽鼓管功能不良是其基本原因之一。本文通过观察儿童鼻咽部研究咽鼓管咽口及其周围形态改变与SOM之间的相关性，为临床采用合理的治疗方案提供客观依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

对照组： 共75例（150耳），年龄4—14岁，平均年龄8.52岁，标准差为6.30，男48例96耳、女27例54耳。入选标准为电耳镜检查：外耳道干洁，鼓膜完整，颜色正常，各标志清楚；纯音测听：气、骨导听阈正常，平均气导为25dBHL；声导抗检查：鼓室导抗图为 A型，部分患儿有鼻炎。

SOM组：共92例（152耳），双耳患病60例、单耳患病32例，年龄4—14岁，第一组4—7岁的平均年龄为5岁半，标准差为1.25，第二组7—14岁的平均年龄为10岁半，标准差为4.69，男58例102耳；女34例50耳；病程3月至4年，平均病程为2年零1个半月，见表3；SOM的诊断标准：自觉耳闷堵感，听力下降，偶伴耳鸣及耳痛；鼓膜完整、色暗、或呈兰色，光锥消失；声导抗检查为B型（128耳）及C型（24耳），该组患儿均为传导性听力损失,平均听阈为55dBHL，其标准差为17.96。

1.2检查方法：

采用0.5%麻黄素液和1%丁卡因棉片收缩及麻醉双侧鼻腔粘膜，患儿取仰卧位，Olympus纤维鼻咽镜由梨状孔插入鼻咽腔，并通过摄像系统取像，在其监视器上观察鼻咽部咽鼓管咽口形态及周围情况。采用张继东^[1]等对咽鼓管咽口形态的分型方法进行分型，具体方法如下：1、椭圆形为前唇锐薄，园枕光滑且薄，较前唇稍厚，咽口内呈闭合状态，提肌隆突夹在闭合的咽口下部，闭合缝呈人字形，提肌隆突与咽鼓管前壁夹角约45，吞咽时咽口呈圆形，捏鼻鼓气咽口开放。2、喇叭形为前唇薄，园枕光滑稍厚，咽口开放，开口呈圆形，较大，提肌隆突与咽鼓管前壁形成的夹角约25~40，吞咽时咽口呈圆形，捏鼻鼓气咽口开放。3、三角形为前唇较钝，园枕厚，咽口开放，开口呈梭形，较喇叭形开口小，提肌隆突与前壁夹角约5~25，吞咽时咽口呈圆形，捏鼻鼓气咽口开放。4、缝隙形为前唇和园枕均钝厚，咽口呈闭合状态，提肌隆突与前壁几无夹角，吞咽时咽口呈圆形，捏鼻鼓气咽口开放。文中数据采用SPSS11.5软件进行统计分析，对照组与SOM组鼻咽镜所见及咽鼓管咽口变化病例数采用卡方检验。

2 结果：

对照组和SOM组咽鼓管咽口形态的分型比较见表1。SOM组各型及对照组比较均差异无统计学意义（均P＞0.05）SOM组儿童咽鼓管咽口周围病理变化见表2

注：α=0.05，χ2=85.025，P≤0.05 

α’=0.017（Bonfferoni调整法）

① -② χ212=12.87 P12=0.000<α’ ② -③ χ223=27.383 P23=0.000<α’

① -③ χ213=73.365 P13=0.000<α’ ② -④ χ224=0.524 P24=0.469>α’

① -④ χ214=3.258 P14=0.073>α’ ③ -④ χ234=21.289 P34=0.000<α’

表3 SOM组各不同年龄段及不同病程患儿鼻咽部内镜观察所见

3、讨论：

SOM是引起听力损失的常见病，特别是儿童期SOM将严重影响儿童的语言和智力发育。儿童SOM病因较复杂，中耳积液的产生原因和机制目前仍不甚清楚，常常是一个或几个因素，共同作用的结果，咽鼓管功能障碍、感染和变态反应是常见的病因^[2]。一般认为咽鼓管功能障碍可分为机械性阻塞和功能性阻塞两种，均可使中耳通气，引流不畅形成负压而产生中耳积液。咽鼓管软骨部具有调节功能，通过调节腭帆张肌、提肌及咽鼓管咽肌，可使咽鼓管开放，致咽鼓管形态不同[8]。目前研究表明，正常成人咽鼓管咽口形态以三角形为主[8]，我们的研究表明，正常儿童及SOM患儿童咽鼓管咽口形态都以缝隙形为主，但儿童咽鼓管咽口形态与SOM发病无显著差异（P＞0.05）。与成人相比，儿童咽鼓管具有管腔短、峡部宽、管腔大、不易弯曲、肌肉收缩力差及咽鼓管弹性差，软骨段管壁易塌陷等特点，故咽鼓管更容易发生堵塞[4]。成人患SOM时，咽鼓管咽口可呈缝隙状[8]，其咽鼓管形态与SOM存在显著差异[3.，4]。但SOM患儿与咽鼓管形态无关，可能与咽鼓管堵塞后不易恢复有关，这值得进一步研究。

同时我们研究发现，对照组与SOM组咽鼓管周围病理变化有明显差异（P＜0.05）。SOM组中粘脓性分泌物覆盖咽口占了49%，腺样体肥大压迫咽口占了35%，咽鼓管扁桃体肥大占8%，咽口水肿占8.0%。表明儿童SOM与咽鼓管咽口形态关系不大，而与咽鼓管周围病理变化相关。对照组咽12周围水肿占8%，说明分泌性中耳炎的发病与咽12周围水肿关系不大。运用Bonfferonii调整法计算出α′=0.017，SOM组儿童咽鼓管咽口周围病理变化标记为四个组，进行两个组比较，结果发现1组与2组比较，3组与4组比较，1组与3组比较，2组与3组比较均P＜α′=0.017,有统计学差异，见表2。

有研究表明，无腺样体压迫者SOM发病率低，而腺样体挤压紧贴咽鼓管咽口者，SOM发病率高[5]。同时有研究表明，与急性、亚急性鼻窦炎相比，慢性鼻窦炎患儿多伴咽鼓管有粘脓性物附着，其次是咽鼓管咽口粘膜充血或肿胀呈缝隙状，以及咽鼓管圆枕肥厚由此导致咽鼓管功能障碍，鼓管内粘性分泌物增多，活性物质减少，纤毛功能障碍，故检查鼓室导抗图及纯音测听异常发生率较高[6]。通过解剖学研究发现，下鼻甲与咽鼓管圆枕间的距离差异很大，最近者仅3mm，故下鼻甲稍肥大、充血时即可堵塞咽口[7]。

由此可见，鼻部炎症及腺样体的形态位置，对咽鼓管形态及功能有极大的影响。因此，儿童咽鼓管咽口周围病理变化是SOM发生的重要因素，对患儿必须作详细，系统的检查，在可能条件下应采用纤维鼻咽镜检查，使其能直接观察到鼻腔深处及鼻咽部的情况，有助于进一步了解病因，积极治疗鼻腔、鼻咽部疾病，以提高疗效。

参考文献：

[1]张继东、龚维熙，郭志祥，等。鼻咽内窥镜对咽鼓管咽口的形态学观察[J]·中华航空航天医学杂志，1998.9（1）：35-37

[2]陈亮、黄以乐，SOM病因及发生病机制概述[J]国外医学耳鼻咽科学分册。2001，25（3）：135-138。

[3] 刘阳云 李正贤 孙正良 江文 ， 咽鼓管咽口形态改变与分泌性中耳炎相关性研究。 临床耳鼻咽喉科杂志，2004， 18(4) 221-222

[4] 袁媛 李桂芝 周卫东 徐艳萍，咽鼓管咽口及其周围形态学改变与分泌性中耳炎的相关性研究。临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007,21（22），1024-1025

[5]谷庆隆，陆颖霞，韩佳等，腺样体不同形态与分泌性中耳炎的关系的研究。北京医学，2010,32（8）：675-677

[6] 姜克亮，王静，柴茂文等，儿童鼻窦炎对咽鼓管与中耳炎传音功能的影响，山东大学耳鼻喉眼学报，2007.21（1）：34-37

[7] 朱杭军，廖建春，杜云翔等，咽鼓管咽口的临床解剖学观测。中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004,10（6）：347-349

[8] 孙艳，朱文增，纤维鼻内窥镜下观察咽鼓管咽口及腺样体形态与中耳疾病相关性研究。黑龙江医学，2006，30（8）：564-575