儿童支气管肺灌洗的临床体会

昆明市儿童医院耳鼻喉科 周丽娟 高映勤 林建云

小儿气管、支气管异物是耳鼻咽喉科常见急诊, 就诊时相当部分患儿合并有肺部感染, 尤其是植物性异物, 因含游离脂肪酸, 对黏膜刺激性大, 引起弥漫性炎性反应黏膜充血水肿, 分泌物增多, 形成植物性支气管炎。气管支气管异物取出术后行支气管肺泡灌洗术, 可以缩短疗程，提高疗效，对小儿肺部感染性疾病及由此引起的肺不张,以往常采用单一的药物治疗，现采用纤维支气管镜支气管肺灌洗（Bronchoalveolar Lavage，BAL）术，已在临床应用取得较好疗效, 但由于受小儿生理条件的限制, 故不能在儿科广泛应用^【1】。随着可曲性光纤维支气管镜（纤支镜）的开发和应用，逐渐兴起支气管肺灌洗（Broncho-lung lavage）技术，为研究气道疾病开辟了一个新的研究途径和检测窗口。我科近三年来对38例患儿进行了支气管肺灌洗术，取得了很好的疗效。现报告如下：

1. 对象和方法

1.1 对象

38例均为我院住院患儿，其中男22例，女16例，年龄2～13岁，平均5岁。入选标准：①多种病因致肺部重症感染，病程不能缓解或加重者；②有肺部感染，伴咳嗽无力无法将痰咳出者；③感染重、异物存留时间较长者，其中急性喉支气管炎24例，支气管异物8例，肺结核6例，患儿均经内科常规综合治疗，即氧疗、抗感染、解痉平喘、止咳祛痰等治疗无好转。

1.2 方法

38例均采用奥林巴斯T20纤支镜检查，检查在全麻下进行，术中予鼻导管吸氧及心电监测、SaO2、BP监测，纤支镜沿鼻咽进入，然后进入各叶及段支气管进行吸痰，并用温生理盐水灌洗，每次5～10ml，负压吸出，共3次，对感染明显的肺叶或肺段再用输液导管注入加有地塞米松2～4mg的抗生素灭菌生理盐水5ml灌洗，即予负压吸出。

1.3 疗效判断标准

显效：经治疗后症状完全缓解，病灶明显吸收，血气分析恢复正常；有效：症状明显缓解，体温降至正常，仍有少量粘痰，血气分析明显改善；无效：病情无改善或加重者。

2. 结果

38例中显效26例，占68.4％，有效12例，占31.6％，总有效率100％，无一例在检查或治疗中死亡。

3. 讨论

3.1 肺部感染除合理应用抗生素控制呼吸道感染外，维持呼吸道通畅是关键。在检查过程中观察到，该类患儿管腔内有分泌物，尤以支气管被异物阻塞的支气管明显；另外，由于发热、食欲减退、补液量不足、呼吸增快、失水量增加等诸多因素加重痰粘稠甚至结痂，难以咳出。此时，单纯全身静脉用药疗效不明显，异物阻塞者更是无济于事。支气管肺灌洗是一种相对无创的肺部疾病的治疗方法，它的优点为：①可将潴留于气管、支气管内的粘稠分泌物、痰栓灌洗出来，从而改善下呼吸道的气体交换，有利于组织的新生和修复；②对首次进行灌洗的患者，可在无菌条件下取灌洗液做细菌培养和药敏试验，从而指导临床选择敏感的抗生素，达到更好的治疗效果；③用纤支镜进行支气管肺灌洗，检查灌洗液中的多种细胞免疫球蛋白、补体、免疫复合物、电解质及酶等多种成分，可了解肺电解质病变的性质、程度，因此这种方法也称为“肺体液活检 ^【2】；④灌洗后注入抗生素和激素可提高气管内局部抗生素的药物浓度，达到局部消炎作用，激素能加速炎症吸收，消除支气管粘膜水肿，解除支气管痉挛，从而改善呼吸道症状和肺功能，但有感染及全身中毒症状明显者，呼吸浅表无力与全身衰竭者，肺以外脏器功能衰竭较重者均为检查禁忌症^【3】。

3.2 常见问题

3.2.1 出血及处理：纤支镜插入呼吸道过程中, 易发生出血的部位为:鼻腔、声门及支气管内膜。鼻腔是最易发生出血的部位, 本组出血者占5%，原因分析: 小儿鼻腔较窄, 患有呼吸道疾病的患儿鼻腔粘膜多有充血、水肿、增生; 小儿哭闹会加重鼻腔粘膜的充血, 使鼻腔更加变窄，纤支镜进入过程中易触及鼻粘膜发生出

血。纤支镜通过声门部也易碰创出血。纤支镜在支气管内冲洗，吸引器吸引时易损伤支气管粘膜出血；痰液粘稠灌洗时,吸出困难, 吸引压力加大易出血。

应采取的措施: 选择适合患儿大小的纤支镜, 操作时动作熟练、准确、轻柔,。纤支镜达声门时, 在患儿吸气时, 声带向外展, 整个声门裂呈菱形, 此时的开孔最大, 最适合进镜。采用药物沐舒坦稀释后冲洗,这样可使痰液稀释, 有利于痰液的吸出, 效果较好。吸引器压力一般在200 mmHg 以下。出血量少时, 用1%肾上腺素加生理盐水稀释10倍后滴鼻, 心率过快者慎用。出血量大时, 停止操作, 除局部滴鼻用药外, 静脉输入立止血, 同时严密观察生命体征、面色的变化。在病情允许的情况下, 换另一鼻孔进镜继续进行操作。

3. 2.2 喉痉挛或支气管痉挛：患儿出现闭气、呼吸困难、发绀、喉内发出响声等为痉挛的表现。纤支镜检查应在最短时间内完成操作工作，防止喉痉挛或支气管痉挛的发生。

3. 2. 3 吸氧, 心电、血氧饱和度监测

纤支镜操作过程中, 对患儿的血氧饱和度影响很大。因小儿的气道较细, 纤支镜进入气道后阻塞气道, 气道的有效通气量减少, 尤其患儿较小相对纤支镜较粗时更为明显; 肺泡内注入灌洗液刺激支气管, 发生气管痉挛, 降低了气道的有效通气; 加重耗氧量等。这些因素一般可导致患儿血氧饱和度下降10%左右, 严重者可下降15%以上。故应根据患儿大小选泽合适型号的纤支镜。肺泡灌洗液掌握入、出基本平衡的原则。鼻导管吸氧, 氧流量3 ~ 5 L /m in。危重患儿采用三通供氧法, 既鼻腔和支气管内同时供氧的方法, 氧流量在8 L /min左右。

3. 2.4 肺泡灌洗后发热及处理：肺泡灌洗后有发热现象, 体温38度以上, 发热天数4~ 5d, 发热过后患儿康复较快。一般患儿术后发热不超过38 度,且不超过48 h,视为术后吸收热。气管、支气管内痰液粘稠，冲洗时将痰液稀释, 扩大了痰液和支气管粘膜的接触面积, 吸收增多, 体内出现了应急吸收反应, 体温稍增高。高热原因分析: 鼻腔内分泌物较多, 有少数患儿上呼吸道感染症状严重,鼻腔内分泌物倒流入气管、支气管; 手术后患儿回病房的路上受到凉风刺激, 尤其冬天明显; 手术前患儿体温偏高; 家长感冒, 术后患儿再次受到传染; 纤支镜消毒不彻底的可能; 操作过程无菌操作不严格的可能; 医务人员感冒传染给患儿的可能; 病房内环境差, 患儿间相互传染的可能; 患儿抵抗力差, 对手术恐惧, 休息和饮食失调, 严重哭闹, 大量出汗, 体液补充不及时等等, 都有引起发热；应严格执行灭菌技术,及操作规程, 严格无菌操作技术; 严格灌洗液的入出平衡; 做好患儿及家长的心理护理, 取得患儿的配合; 严格保证患儿体液平衡，;给患儿保暖, 及时添加衣物; 清洁鼻腔, 保证呼吸道清洁通畅，做好患儿、家长及医务人员的自身保护，保证病房空气新鲜，预防交叉感染^【4】。

近年的研究表明，小儿纤支镜检查及支气管肺灌洗逐渐被接受，使这一直观、客观的检查手段不仅可给临床带来立竿见影的好处（如患肺TB、肺泡蛋白沉积症、间质性肺疾病），而且可在尚无临床炎症表现时，及早发现气道炎症，进行早期干预治疗。

参考文献

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