文献来源：J Hepatol. 2012;56 Suppl 1:S13-24.
期刊影响因子：9.334

此文献是《Journal of Hepatology》上发表的一篇关于合并严重并发症的肝硬化患者的一些处理办法。

本文综述了肝硬化患者合并严重并发症的临床处置。

上消化道出血：

目前全欧洲上消化道出血致死率从1980年的42%下降到2000年的14%。CHILD A或B的肝硬化上消化道出血死亡率接近于0。CHILD C 级仍超过30%。

主要处置包括：6-12小时内应尽可能完成液体扩容，输血，血管活性药物治疗，抗生素预防，内镜的诊断或治疗等。具体如下：

1、体循环支持治疗：平均动脉压>65mmHg，维持组织灌注。
2、鼻胃管：有利于胃排空，提高内镜治疗质量，理论上可以减少肝性脑病的发生。
3、药物治疗：目前一线用药主要是生长抑素和特利加压素，可以明显提高短期出血控制率。特利加压素在安慰剂对照的RCT中明显优于安慰剂，但合并心血管疾病的患者禁忌。生长抑素使用安全，但不能降低死亡率。
4、抗生素预防：抗生素预防使用减少了细菌感染率，提高了短期生存率。4代头孢(RR 0.16; 95% CI 0.05–0.48)优于喹诺酮(RR 0.27;95% CI 0.18–0.39)。
5、阻止肝性脑病：乳果糖 VS. 对照组(14% vs. 40%,)
6、内镜治疗：内镜治疗（套扎和硬化剂）在有ICU支持下6-12小时内尽快进行。大量出血时需要经口插管保护气道。镇静剂推荐使用丙泊酚。氰基丙烯酸为硬化剂1线用药。
7、TIPS：可早期预防性治疗。也可作为其他止血失败的挽救性治疗措施，出血控制率90%，1年生存率52%。最近的RCT显示对于CHILD C 10-13分或B级有活动性出血的病人，48小时内TIPS vs 药物和内镜治疗。TIPS使1年内死亡率和治疗失败均有明显下降，而肝性脑病发生率并没有明显增加。
8、三腔二囊管：用于打算内镜治疗，TIPS,或外科手术前。注意必须经喉插管保护气道。
9、再出血预防：心得安，TIPS，抗生素预防。

严重感染或感染性休克处置：

早期治疗目标：平均动脉压 ≥65mmHg，中心静脉压 8 ~12mmHg，中心静脉氧饱和 ≥70% 并且尿量 ≥0.5 ml/(kg•h)。

1、早期诊断和抗生素治疗：在肝硬化患者中，感染的早期诊断和治疗较一般人群更为重要。
2、循环支持：同前。
3、激素：早期研究建议50mg/6h可的松冲击有效，近年的RCT表明激素治疗无益于肝硬化合并感染患者的生存率，反而增加了感染的风险。肝硬化患者常合并激素分泌不足，对于ACTH无反应的患者使用激素的多中心研究正在进行。
4、其他治疗：呼吸机支持低潮气量(6 ml/kg of ideal body weight)和吸气末压力控制(<30cmH₂O)是ARDS的金标准，但在肝硬化的ARDS中还没有进行过研究。镇静：使用短半衰期的药物，如：丙泊酚。CRRT：同普通人群，在肝硬化病人合并严重感染中还没有标准。血糖控制：不建议严格的血糖控制。推荐(144–180 mg/dl)。血制品使用：同普通的输血指南。预防消化性溃疡：H2拮抗剂和质子泵抑制剂的使用。

肝肾综合征(Hepatorenal syndrome，HRS)的处理：

1、区分是HRS还是合并急性肾衰。
2、HRS 30%是由SBP或其他感染诱发，因此怀疑感染应早期给与抗生素。
3、白蛋白 (初始治疗1 g/kg，以后20–40 g/day)联合特利加压素为1型HRS的一线治疗用药。随机或非随机研究均表明特利加压素对50%的1型HRS有效。去甲肾上腺素等其他血管活性药物也有使用但数据较少。
4、TIPS可改善HRS的肾功能。但肝衰竭时有手术禁忌。
5、MARS和Prometheus等体外支持系统可能对1型HRS有效。
6、肝移植：最优选择。

肝性脑病：

尽管不吸收双糖的研究数据并不优于安慰剂，但不吸收双糖（乳果糖、拉克替醇）是目前主要治疗肝性脑病的药物，治疗目标是保持每天2-3次软便便，而不拉痢疾。推荐使用利福昔明(1100~1200 mg/d)，控制肠道菌群。不建议严格控制蛋白饮食，正常的蛋白摄入对于合并肝性脑病的肝硬化病人是有利且安全的。

1、3-4期肝性脑病需要气管插管和ICU处置，白蛋白透析可能能改善肝性脑病。
2、门冬氨酸-鸟氨酸因其研究结果相互矛盾，故不推荐使用。
3、氟马西尼(1mg IV.)用于苯二氮卓诱导的肝性脑病。