双相障碍共病焦虑症及强迫症的治疗

双相障碍症状复杂，识别困难，尤其是共病时给诊断和治疗带来更大挑战，甚至影响了远期的疗效和康复。双相障碍共病焦虑障碍和强迫障碍在临床上还是比较普遍的，许多医生甚至感到存在治疗冲突，担心转躁而不敢用药，使患者得不到很好的治疗。那么，焦虑障碍亚型和强迫症的共病如何科学治疗呢？笔者愿意分享一二，以飨医生和患者。

一、双相障碍共病焦虑障碍，通常共病如惊恐发作、广泛性焦虑和社交焦虑比较多，在焦虑障碍各个亚型的控制和治疗遵循焦虑障碍治疗指南，可以选择心理治疗如认知行为治疗等，也可以选择药物治疗，按照指南SSRI、SNRI药物可以考虑，但因为SNRI如文拉法辛等转躁风险高于SSRI，一般应尽可能考虑选择SSRI，如艾斯西酞普兰、舍曲林、氟西汀。关于使用剂量，一般从低剂量起始，如控制惊恐障碍时，当选择艾斯西酞普兰就应以10毫克开始，逐步增加剂量，可以达到20毫克/天。如果广泛性焦虑GAD（GAD）共病时，治疗更复杂，效果不佳，药物选择可以考虑SNRI如度洛西汀，甚至需要增加剂量（60毫克以上），但也存在转躁的风险，应及时观察评估，另一方面，GAD实际上存在认知思维模式的问题，也可以考虑合并小剂量二代抗精神病药物，如奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、氨璜必利等，也能促进疗效。实际上，如果是共病社交焦虑或惊恐障碍，笔者还是建议首选合并CBT心理治疗，一是避免转相风险，另一方面CBT也是指南推荐的１级证据。

二、双相障碍共病强迫症，强迫症状包括强迫思维和强迫行为，症状牢固，就单纯强迫症缓解也许平均１０周，共病时治疗棘手的原因就是应该使用高位剂量抗抑郁剂，转躁的风险显著提高，这也是很多医生放不开手脚治疗的原因，因投鼠忌器而不能有效改善强迫症状，患者倍感痛苦。针对这一类患者，笔者还是主张放开使用抗抑郁剂，而且要尽快达到最大剂量，但仅限于使用SSRI类药物，不适用三环类药物，根据经验，首选氟伏沙明，安全性和疗效都不错，舍曲林固然有效，但增加到２００毫克时，药源性焦虑、神经系统症状如眩晕、震颤和认知困难比较显著。氟西汀在４０－６０毫克也可以考虑，在儿童青少年防止激越自杀的风险。

三、共病治疗应该注意的几点：首先，心境稳定剂必须达到治疗剂量，如丙戊酸钠缓释片，应至少达到１５００毫克／天，碳酸锂缓释片９００毫克／天，拉莫三嗪３００毫克／天，其他如喹硫平缓释片４００－６００毫克／天等，鲁拉西酮因临床使用较少，经验还是不足。其次，心境稳定剂使用，临床必需定期检测血药浓度，不仅是碳酸锂，双丙戊酸盐也应复查。第三，临床医生需要实时观察病情改善程度，同时也应学会使用量表评估，帮助判断，如HCL－３２，MDQ，双相障碍指数问卷等。最后，应遵循双相障碍治疗指南，焦虑症状和强迫症状如有明显缓解，也考虑逐步减少抗抑郁剂的使用，不应长期高位剂量合并，否则转躁是迟早的事。

总之，双相障碍共病焦虑、强迫，不论在诊断识别，还是在治疗和预后方面，并不乐观，需要医患充分沟通，医生仔细评估，实时评估后才能开始治疗。

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