勃起功能障碍（ED）的历史沿革

男性维持其阴茎勃起功能是相当特殊的。对大多数动物而言，交媾行为很短暂，它们没有必要长时间维持阴茎勃起功能。例如大鼠，其阴茎勃起和射精几乎是同时发生的反射过程。对于狗而言，平均交媾过程大约20秒。尽管非洲的鸵鸟以其性爱时虚夸的表演而著名，整个过程也不过在一分钟之内完成。

在整个动物王国中，多种多样的进化方式使雄性阴茎易于插入雌性生殖道，有几种哺乳动物，如：海象、鲸、长臂猿、棕猴，其阴茎体有一定程度的骨化，此骨或称阴茎骨有助于阴茎进入阴道。然而，有少数物种，其种族的繁衍并不依整于大量精子进入雌性生殖道。实际上，为娱乐而进行两性生殖器的摩擦已进化为交媾的一个特点，也可能仅仅人类才有此特点。因此，我们可以认为勃起功能障碍（ED）是整个人类进化历史中一直存在的问题，而且，勃起功能障碍治疗的方法可能和人类本身一样有着悠久的历史。它们包括针剂、软膏及喷雾剂。本文介绍了ED对各年龄人群的影响以及追溯从古至今对ED的认识及其治疗的发展过程。

一、 ED对人类的影响

纵横人类历史，ED主要以2种方式来影响人类社会，首先，与其他许多特征性疾病不同，ED常常伴有严重的羞辱感，其次，它对法律上判定婚姻的有效性有很大的影响。过去当离婚很难判定时，常常指控性无能而使婚姻无效。ED这种疾病很难诊断，通常由一组男性大夫来操作。而且，人格的羞辱常是社会控制的一种有力方式，ED暴露于众，使许多病人受到嘲弄与声败名裂。事实上，中世纪的教堂完全利用了人们对ED的恐惧心理，到16世纪，由牧师来判断有无ED已很普及。受折磨的妇女及有以父系争端为基础的宿怨的人们，经常将被告者投诉于教堂法庭，由神学家、医生及助产士组成的陪审团，迫使被告在大庭广众之中表演阴茎勃起及射精来证明自己是无辜的。庭院中的人们兴致勃勃地观看这种公民窥阴表演，判决书被印出来并分发给成千上万的人，公众的欢呼声惊天动地，被告则恐惧至毛骨耸然，可以想像法庭赋于教堂的权力是多么巨大。实际上，它是教会与政府权力之争的反映，以致巴黎最高法院于1677年废除了这些羞耻的法庭表演。

然而，问题仍然真正存在，并且法律、教会及医学对此问题的分界线仍不清楚。1896年伊利诺斯州高院因ED而判决了一桩离婚案，当时曾请一位医生提供证据，这就引起了一个伦理上的难题，当证明某个问题有困难时，就需要医生打破其职业信任的准则，这正是当时伊利诺斯州的情形。医生证实ED的原因是过度手淫，这桩奇怪的案例使法院规定医生必须监督被告的自制力，以证明其疾病可治愈，法院最后改用“自然性ED”这个术语并写进其规章制度中，这意思是ED的病因是非器质性的，但直到现在，ED仍然是离婚的基础。

不过，长久以来，害怕羞辱一直是病人隐瞒其疾病的原因，自远古开始，人格的羞辱这个主题给文学添加了不少色彩，在Petronius著作的Satyricon中，作者描述了主人公Encolpius的命运，由于亵渎生育神Priapus的仪式，他被诅咒患ED。其后，他被迫与女教士Quartilla当众作乐而使其受到莫大污辱。实际上，公众一直兴致极高地观注他人的难言之隐。例如19世纪著名的英语作家及改革家John Ruskin就有这样的遭遇。由于性无能而致婚姻关系公开破裂后，Ruskin精神崩溃，退出大众生活并一直独居，与许多男士一样，在失去性功能前、后，所有的自我人生价值感都没有了。

二、从远古社会到文明时代

在古代，家庭，动物耕作及人类生育都与宗教戒律联系起来，收获神的圣像因有阴茎而受到崇拜，并且ED患者常求助于牧师，人们通常求神拜佛来治疗ED，古希腊人向Aphrodite祈祷，圣经中描述了许多ED病例，并认为是对成年人极好的报应，在创世纪中，Abimelech因与Abraham的妻子通奸而被上帝惩罚患ED。据说上帝让凶神只在男生殖器上发挥魔力，如果女巫在皮带上打一个结，凶神就被赋于使一个人患ED权力，在中世纪时此传说广为流传。

在文艺复兴前，希波克拉底称勃起是由气体产生，并且是“元气”流进阴茎，四种元素（土、气、火及水）或四种体液（血、粘液、黄胆汁和黑胆汁）之间的平衡关系破坏均可引起ED。而且，由于精液是男性体液中能量最大的部分，因此射精以后失去生命之液，而使人变得虚弱也就不足为奇。希波克拉底认为性生活过度可使性功能减退。在过去的2000年中，人们对此进行了许多次研究，希波克拉底认为通过纤细的勃起索与阴茎相连的睾丸，能促使阴茎勃起，就象一个“滑轮”系统，这些牵连带被破坏时（如去势后），将对勃起功能产生很大影响。

在文艺复兴时，这些传统的理论模式受到Leonardo da Vinci的挑战，他观察人在处以绞刑时，常常有反射性阴茎勃起，他将这些人的阴茎切下，发现阴茎充满血液而不是空气。其后，Reiner de Graat在1667年证实向死尸髂内动脉注水可产生阴茎勃起。Eckhard于1863年证实阴茎勃起是神经血管现象，通过电刺激盆神经，能够诱导狗的阴茎勃起。

三、从19世纪至20世纪中叶

在19世纪有三种主要的思想理论形成：首先有些人认为ED是内分泌原因所致，其次有些学者认为此问题可用局部的生殖系病理学来解释，最后是性心理学说，其支持者们坚定的认为ED根源于心理本身。现就这些学说发展，否定及肯定的方式分别讨论如下。

内分泌理论

睾丸与男性行为、性功能及生殖之间关系，可能是自去势治疗术开展后逐渐被认清的。有证据表明亚洲少数民族Neolithic部落，早在公元前4000年就阉割野生动物来驯养。 人类的去势实践可能起源于公元前2000年的巴比伦国（Babylon），它是作为一种阻止通奸的方式，然而，去势术可用于其他多种情形之下，如早期的基督教教士（大约公元3世纪）为了保持自我约束的宗教独身主义而自愿去势，另外，许多文明古国常规阉割奴隶以阻止其反抗，该术在早期的东罗马帝国广泛实行，在那里其对性功能及性欲的影响及去势最佳时期都有较清楚的认识。男孩在青春期前被阉割将长成“太监样”体型，并且形成相对温驯的性格，而且，由于阉割使他们失去生育能力，从而成为后宫理想的保卫员，因为任何肉体的接触都不能导致非法的怀孕。

然而，去势一定导致ED的理论还远未得到证实，罗马闺房淑女常把太监作为新奇的作乐伙伴，节育绝对得到了保证，而性功能仍完好无损。另外，早期基督唱诗班男童在年幼时被阉割以维持其高音调，他们也常常有积极的性生活。实际上，意大利文学也有许多这些“阉人”及其活跃的性功能的故事。最近，去势对勃起功能的影响阐明得较为清楚，在印度、中东及中国的部分地区，阉割术仍就采用，例如：Hijaras是印度的一个生物学特征为男性的派系，自愿进行去势手术，旨在成为异装的男妓，纵情享受性到错后的生活方式，他们中许多人阴茎能够完全勃起。直到最近，欧洲许多国家还用阉割术来处罚性罪犯，Heim报道其中31%的人在去势后仍保留勃起功能，并且性活动比同性恋及爱童癖者更活跃。老年人因前列腺癌而进行化学去势或手术去势后，19%的患者仍保留勃起功能。很明显，不管因何原因去势并不必然使勃起功能丧失。

然而，睾丸对性行为的影响相当复杂，即使是最遥远的文明时代也问题存在于两方面：首先是方法学粗糙，其次是人们对老化与ED治疗方法的探讨感到绝望。由此导致许多错误推论及实践，例如，尽管1823年Astley Cooper非常科学的研究工作表明结扎输精管对精子的产生与睾丸功能没有影响，但Ancel和Beuin在1904年作了类似的实意识到睾丸可产生某些控制方式，它不仅影响勃起功能，在某种程度上还影响性欲，睾丸也一度成为治疗ED的研究焦点。公元前500年印度的Susruta就主张口服睾丸组织来治疗ED，1889年，Brown-Séguarol报道他在自我注射从狗睾丸提取的物质后，变得年轻了，并且将ED治愈。

1849年Berthold首先证实了睾丸在雄性方面的确切作用，他的实验表明公鸡在阉割后鸡冠与颈垂均萎缩，但将睾丸移植进腹腔后可阻止萎缩的发生。然而，阐明睾丸的作用较困难，在其以后的100年仍然模糊不清。验而报告不同的结果。他们声称输精管结扎使精子细胞萎缩并伴随Leydig细胞的增生，由此他们提出结扎输精管可能增加雄性内分泌激素的产生。后者对勃起功能及健康均有益。

这些实验观察结果引起人们极大的兴奋，并导致许多医生将其作为治疗ED的一种方法来探索。1917年，澳大利亚外科教授Steinach将老年公羊的输精管结扎，他的研究似乎清楚地证实这些动物明显地返老还童。受实验结果的鼓舞，他将这些原理应用于人类，对许多ED病人进行了结扎手术。更令人惊恐的是法国的Voronott及美国芝加哥的Lespinasse，将猿的睾丸直接移植到人的睾丸上，或移植入阴囊肉膜内，然而，尽管当初他们宣称成功了，但此法并未能恢复青春，也未能治愈ED。支持者们的轻信受到质疑。到20世纪30年代初，许多医生对返老还童术者进行了挑战，1934年，T E Hammond在《英国泌尿外科杂志》上发表了最有说服力的和最猛烈的抨击论文。他对睾丸在阴茎勃起生理中所起的作用提出质问，作者系统地回顾分析了他自己阉割的病人，这些人因外伤或结核而去势，结果发现所有病人都保留有勃起功能，而且，在20世纪早期许多泌尿外科医生用去势来缓解前列腺增生症。同样，他们十分强调阉割术后很少发生ED。在返老还童术流行以前，也有人用输精管结扎术治疗前列腺增生，但未发现有前列腺的萎缩和勃起功能改善。显然，医学处于迷茫与徘徊时期。

值得庆幸的是，科学研究逐渐阐明了男性泌尿生殖系的生理学，W.E. Lower在1934年清晰地论证了垂体促性腺激素对睾丸起控制作用。他将两只兔子的腹膜吻合起来而建立一种肠腔融合实验动物模型，再从不同水平选择性破坏其内分泌系统，结果表明前列腺、勃起功能及睾丸功能的维持均在垂体控制之下。

另一个巨大进步是发生在1931年，Butenandt成功地从25,000个警察的尿液中分离出15mg雄酮，随后Ruzicka在1935年用胆固醇合成了睾酮。1939年，这两位科学家获得诺贝尔化学奖。此后由于同化—雄化类固醇合法与非法的发展与销售，使人们更多地了解内分泌物质怎样影响勃起功能与性功能。作用随着给药剂量，给药方式及合理使用还是滥用而有不同，但是，一般而言，补充激素很少改善勃起功能，直到今天，雄激素在维持勃起功能方面的作用仍知之不多，然而，对20世纪初的ED病人而言，内分泌知识模糊仅仅掩盖了当时另外2个大争端，这就是器质性与心理性之争。

在19世纪末20世纪初，心理性与器质性理论的支持者们进行了激烈的争论，弗洛依德（Freud）在19世纪末创立了心理分析理论，其弟子认为ED是由于没有解决的矛盾隐藏在潜意识里所致。弗洛依德认为健康的心理发育需要经历一个恋母情结——在婴儿时期，性发育包括儿子对母亲，女儿对父亲的受慕。这也与儿子对父亲，女儿对母亲的敌视之情一致。Freud的信徒提出长大成人后，将这种爱慕之情转移给一个新的性伴侣，可能导致内心的冲突并引起ED。

精神分析的方法被许多有影响的精神病学家所拥护。但实际上只有富人才有钱接受这种昂贵的治疗，对大多数求医者而言，都建议长期禁欲，使勃起功能再度敏感。许多医生反对过度手淫，以致青年人产生过度的焦虑，他们害怕如果继续手淫，以后结婚会产生ED。实际上在1927年，心理分析学说把至少95%的ED归咎于性压抑，并且设计了特殊的防止手淫的装置给病人使用。1934年，纽约一组精神病学家发表联合声明，向当时泌尿外科医生公开宣战，在声明中，他们劝告一般的开业医生不要将其病人推荐到泌尿外科医生那里去。这类激烈的争论已流行于当时的医学文化。精神病医生攻击泌尿外科医生是江湖庸医，泌尿外科医生则通过将观察到的许多病理学现象进行精心描述来自卫。

Thomas Curling于1878年发表权威论文，总结了许多重要的致病因素，他描述了许多可证实的病理学变化，特别是性病。他是最早将糖尿病及Peyronie’s与ED联系起来的学者。然而，当时意义更大的是他对精阜在膀胱镜下所见的描述，许多泌尿外科医生认为他们经常发现ED病人后尿道炎性水肿。实际上，Wolbarst分析了300例ED，发现87%的人后尿道有病理学变化，Max Huhner在1936年对所有这些重大发现进行了高度评价及总结，并对当时泌尿外科医生的临床实践进行了有力的保护。Huhner提出由尿道水肿而致持久的前列腺刺激症，此病的结果时常渴望（象痒一样）无节制的性生活，因此，男性常常过度性交或手淫，使其勃起中枢敏感性降低而致ED。治疗的目标是减轻尿道刺激症。泌尿外科医生常常烧灼前列腺尿道并灌注斑蟊（一种利尿剂），许多行医者，包括精神病医生（如：W. A. Hammend）及泌尿外科医生（如：urling）将感应电流通到阴茎、前列腺尿道及脊髓，试图减弱中枢神经系统的放电，以恢复勃起中枢的敏感性。

然而，所有的治疗手段均令人失望。精神分析、壮阳药、输精管结扎、睾丸移植、强制性禁欲及各种降低敏感性手段，虽有益，但作用不大。20世纪初，发明了一些很实用的装置，如吸引泵及阴茎支撑架（Scaffolds），许多装置获得专利，销售价格上千美元。

其他的各种外科方法也进行了尝试，包括阴茎背静脉结扎以延缓阴茎血液外流，此手术最先由Wooten在1902年发明，Lilienthal在19世经30年代倡导此术式，Lowley和Bray进一步试图通过海绵体平滑肌折叠来阻止静脉血外流。尽管他声称取得巨大成功，但后者作用已受到怀疑，前者也不再流行。

四、战后时期

二战后，许多飞行员与士兵分别因为烧伤与炸伤使生殖器致残，战后早期形成了阴茎再造整形外科，Bergman于1948年用自体肋软骨移植重造阴茎，此技术后来被应用来治疗ED。但遗憾的是，由于软骨的重吸收，使该术受到限制。然而，他为外科假体植入铺平了道路，到1964年，Loeffler报导将丙烯柱植入阴茎治疗ED。后来设计了许多更复杂的假体，现已广泛应用。战后也是对ED态度发生改变的时期。战前，男性性功能障碍是一个难言的忌讳，一般不能自由讨论，事实上，正如Losley Hall所评论的那样，即使是20世纪早期文学巨著中的不幸英雄，如Hemingway所著的《太阳也升起》里的Take Barnes, D.H. Lawrence所写《查泰莱夫人的情人》里的Clifford Clatterley，他们将ED作为战争的不幸牺牲品而忍受。在知道某个人丧失性功能时，人们并不感到惬意，但是随着Knisey的报导在1948年发表，人们意识到ED广泛存在，虽然对其态度的改变较慢，但也逐渐发展到可以公开讨论，许多患者准备去看医生以寻求帮助。

20世纪60-70年代产生了象Masters Johnson, Helen Kaplan这样的性科学先驱，迎来了一个新的性治疗复兴时代。1982年，Virag和Brindly又分别发现了海绵体内注射有效的药物，即婴粟碱和酚妥拉明。其后，前列腺素及其他几种血管活性药物也相继证实为可供选择的海绵体内注射治疗药物，并受到欢迎。新近，随着勃起组织特异性磷酸二酯酶的发现，一种5型磷酸二酯酶选择性抑制剂已经问世，并作为治疗ED的一线口服药物。心理学医生、内科医生和外科医生的多途径的科学合作越来越多，并且许多争论问题也逐渐达到共识。

总之，自从人类第一次向Aphrodite爱神乞求恢复性功能时起，已经取得了重大进步，许多导致ED的因素.巳被发现，相关的病理学变化也被阐明，而且人们对ED的态度也正在改变，并常可得到有效的治疗。然而，病人性残畸的心理感受仍然未变，ED的病因仍未完全澄清，而且治疗方法未臻完善，医患有同样的希望：这就是尽快以先进的方法取代当前的手段