直肠癌保肛手术治疗现状

直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，其中下段直肠癌约占85％[1]。自1908年，英国外科专家Miles创造经腹会阴直肠癌根治术(APR)以来，距今已近百年。APR已成为当今公认的直肠癌根治“金标准”。其后出现的直肠癌治疗术式必须同APR相比较才可决定其被认同与否[2]。然而，APR必须切除肛门，并要做永久性的腹壁结肠造口，从而给患者的精神、心理造成巨大伤害及生活极度的不适，有的患者甚至因此而拒绝手术。随着人们对直肠的解剖生理、直肠癌病理和生物学特性的深入研究，以及近年来手术学及器械的发展，使患者在肿瘤根治的同时得到更多的保留肛门的机会。故此，低位直肠癌保肛手术的研究成为直肠癌外科治疗的重点之一，并且已获得相当大的进展。现就低位直肠癌保肛手术的合理性、可能性、适应证，手术方法及展望予以综述。

一、低位直肠癌保留肛门的合理性及可能性

Miles经过对直肠解剖及淋巴引流的认真研究后，得出了直肠癌的淋巴转移有向上、向两侧、向下3个方向，据此他提出了所谓的APR术式，即直肠癌根治术必须行腹壁造口，造口以下的结直肠以及周围淋巴结都必须清除，会阴部手术应尽可能向外周多切[3]。按照这种理论，直肠癌根治术时必须而且应该去掉肛门。但是近年来的研究表明直肠癌的淋巴扩散主要是向上，尤其是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散，仅高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才会逆行向下扩散，而且扩散的范围多数不到2．5cm[4]。Golighter(1951)对1500例直肠癌标本进行组织学研究，结果发现仅2％远端浸润超过2cm，Penfocol(1974)报道3％，Mikami(1984)报道1．3％，而且那些远端扩散大于2cm者，即使施以APR，也不能完全彻底清除肿瘤。国内李世拥等[1]对32例直肠癌下端切除2～3cm后，将切缘做肠黏膜病理学检查，均未发现有癌细胞浸润，从而得出距离癌灶下2～3cm处切断直肠，是合理、安全的。我院自1990～1995年间行保留肛管括约肌功能低位直肠癌65例，占同期直肠癌根治的17％，术后发生吻合口瘘2例，腹部切口感染5例，无手术死亡。术后1～3个月规律性排便恢复59例，占90％。从而提出，根据肿瘤的大小、部位、分化程度、浸润范围和患者全身性情况选用保留肛管括约肌功能的低位直肠癌根治术，能够改善患者的生活质量[5]。大量的临床实践与盆底试验研究表明：只要完好地保留肛管、肛管括约肌、肛提肌，便可保留肛门，维持正常的排便功能。临床上也常见到一些看似无法保留肛门、术中充分游离直肠后，便能保留肛门者。原因是直肠的形状并非直行于盆腔，其下1/3贴着骶前凹陷呈弧形走行，当充分游离直肠、切断双侧直肠侧韧带以后，可延长3cm左右，为保留肛门手术提供了有利的条件[6]。以上的研究及临床实践为低位直肠癌保肛手术提供了理论依据及可能性。

二、低位直肠癌保留肛门的手术方法

(一)经腹直肠癌切除术(Dixon手术)

Dixon手术保留了部分下段直肠和完整的肛管、肛门内外括约肌及其支配神经和肛提肌，是目前各种直肠癌根治术中保留肛门后控制排便功能最为满意的手术。而低位前切除术(LAR)和发展起来的结肠肛管吻合术(CAA)被认为是20世纪直肠癌外科治疗的新进展[7]。此外，尚有人提出超低前切除术(very low anterior resection，VLAR)。Zaheers等[8]将距肿瘤远端2cm施行的LAR与APR进行比较，发现LAR局部复发率和5年生存率可以和APR相比较，且LAR较APR术后并发症少。但这类手术一般都在深部盆腔进行操作，手工缝合难度较大。近年来双吻合器的问世，使得深部操作较为容易。国外资料显示，利用双吻合器行LAR后经过长期随访，其吻合口瘘发生率、局部复发率以及生存率均与APR相等[9]。邱辉忠等[10]应用双吻合器治疗120例，术后发生吻合口瘘3例(2．5％)，吻合口狭窄4例(3％)，伤口感染2例(1．6％)，无手术死亡，故双吻合器技术是目前直肠癌保肛手术中较为先进的一种方法。关于结肠与残留直肠的吻合方法，有端端吻合、侧侧吻合等。Tsunoda等[11]通过22例患者中11例行端端吻合、11例行侧侧吻合，比较后得出侧侧吻合要比端端吻合更好一些。此外，对于LAR、VLAR后所造成的便急、便频以及偶尔出现的大便失禁采用结肠J形贮袋与直肠或肛管吻合以后则可以减轻，从而提高患者的生活质量[12]。

近年来提出直肠癌根治手术中行直肠系膜全切术。它指的是游离直肠时，在肠系膜下血管结扎后，乙状结肠系膜左右侧已经被打通，将乙状结肠向前提起，从骶前筋膜与直肠固有筋膜之间的疏松组织内直视下锐性分离至尾骨尖，从而保持筋膜所包裹的直肠固有筋膜完整无损，这在当前被认为是降低局部复发率最有价值的措施。因为即使是淋巴结未受侵犯，直肠系膜内仍隐藏着腺癌细胞巢。若钝性分离，不但直肠系膜切除不完全，导致癌残留，而且极易引起癌细胞扩散和种植[13]。

(二)经腹直肠癌切除、经肛门吻合术(Parks手术)

该术式于1982年由英国医生Parks所倡导。于肛提肌上约0．5cm处将直肠环形切断，在齿状线上1cm横行切开黏膜并环形切除，将近端结肠经肛管拉至肛缘，使结肠断端与肛管黏膜对合，然后进行吻合。吻合口水平在肛缘上约0．5cm。李世拥等[1]在Parks手术方法的基础上，设计了经肛门切除中下段直肠癌后经肛门结肠、直肠黏膜吻合术。应用该术式共治疗直肠癌(中下段)32例，近期效果较满意。该手术经腹经肛门直肠癌切除后，结肠全层与残留直肠黏膜及黏膜下层端端吻合是经肛门完成的，故不受盆腔狭窄等因素的影响；另一方面，该手术在直视下进行，安全可靠，不需做预防性结肠造口，术后肛门自主排便功能恢复较快，2～4d后排便功能达到优良，亦无吻合狭窄。

(三)经耻骨低位直肠癌切除术

1970年由Ackeman提出。手术暴露好，吻合位置可以低至肛门直肠环，功能好，但损伤较大。刘思卿等[14]对其加以改进，在耻骨联合下缘留下1cm宽不予切除，不剥离耻骨下缘之弓状韧带及阴茎神经等，故可防止术后阴茎及会阴部瘀血，缩短术后分髋痛时间。共手术18例，术后排便功能优良率达89％。

(四)经腹骶联合切除术

1935年由Pannet提倡使用。经过不断改进，逐渐成为一种较成熟的保肛手术。该手术在直视下进行低位直肠癌的切除吻合，因此疗效好，术后功能也好。病例中吻合口距齿状线最低的仅2cm，其功能与术前无差异[15]。此术式不足之处是术中要变换体位。

(五)直肠癌局部切除

1．直肠癌局部切除的理论基础及可行性：Fenoglio认为，直肠黏膜几乎没有淋巴供应，因此，当直肠癌局限于黏膜或未超过黏膜肌层时，就无淋巴结转移的危险。当癌侵及黏膜下时，其淋巴结转移的发生率小于3％。有研究认为，当直肠癌局限于黏膜及黏膜下层时，选择性局部切除以后，其复发率和5年生存率与传统的APR结果相似[16]。

2．直肠癌局部切除的适应证：Breen等[2]认为直肠癌局部切除应切去整个肿瘤以及肿瘤边缘的正常组织，合适地选择患者是手术成功的关键。他们认为理想的选择应是：(1)肿瘤直径应小于4cm；(2)肿瘤占据肠管周径小于40％；(3)未触及直肠系膜表面的淋巴结。

3．直肠癌局部切除的途径及主要并发症：(1)经肛门途径，其主要并发症为尿潴留、尿路感染、粪便嵌塞、会阴部及坐骨直肠间隙感染和迟发性出血；(2)经骶骨途径，其主要并发症是粪漏的形成；(3)经括约肌途径，大便失禁的危险性较大，所以适应证较窄。

4．改进技术及新技术：(1)改进技术：邱辉忠等[17]为11例早期直肠癌患者行经骶尾经肛门括约肌径路的直肠癌局部切除术，术后除1例发生伤口感染外，余皆取得满意疗效，术后未发生吻合口瘘和肛门失禁，平均随访40个月，亦未见肿瘤复发；(2)经肛门内镜微手术是一种治疗直肠癌和低位乙状结肠肿瘤的新技术，具有以下特点：①可视图像从体视光学目镜获得，视野深度大大改善，图像更加清晰；②主要部件是特制的直肠镜和一套长柄器械以及配置装置；③器械的插入和操作是在平行的平面上进行，不同于腹腔镜手术；④是一种能完成切开、止血、结扎、缝合的真正的微创手术。适用于距肛门6～20cm的腺癌以及早期癌，甚至可扩大到T1期癌[18，19]。

无论如何，局部切除应采用全肠壁切除，保证切缘足够，没有残留，术后应严格病检。

三、直肠癌保肛手术的适应证

低位直肠癌保肛手术时，一方面强调保留肛门的排便功能，但最重要的是要达到手术切除的彻底性。总结国内外有关资料[1，2，6，15，20]如下：(1)直肠充分游离后癌灶下缘距齿状线不少于6cm，切除肿瘤远侧3cm正常直肠后，倘若肛提肌、肛管括约肌和肛管无损时可考虑保肛手术。残留直肠在2～3cm时可考虑双吻合器吻合，假如残留直肠小于1cm，应选做Parks手术。(2)对于局部已有广泛浸润的低位直肠癌，组织分型又属未分化癌或黏液癌以及腹股沟淋巴结已有转移时，仍以APR为宜。(3)当癌灶局限于黏膜或黏膜下层，癌体直径小于3cm，占据肠壁小于40％者以及组织分型又属于低度恶性时可行局部切除。(4)对于女性低位直肠癌患者，尤其是当癌灶位于直肠前壁时，保肛手术应慎用，除非同时施行后盆腔清除术。

四、展望

自1826年Lisfrane首次报道直肠癌，至今已近200年历史，自Miles首创APR术式也已近百年，而在20世纪初，直肠癌还是一种只能局部治疗的致命性疾病[21]。随着人类社会的发展，随着病理学分期、术前的正确评价、影像学技术以及外科技术的进步，我们都目睹了直肠癌治疗所取得的可喜成果。分子生物学的发展，尤其是新近出现的分子标记物将会更好地帮助我们提高直肠癌的早期诊断率，以利于施行局部切除和保留肛门的手术。随着人们对于盆腔解剖学以及神经生理学的进一步了解，将会更有利于保留直肠癌患者的泌尿生殖功能和括约肌功能的手术的发展[7，20]。

参考文献

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