右心室流出道室早到底是起源于肺动脉瓣上还是辦下？

一段时间以来，关于右心室流出道部位的室性心律失常是起源于肺动脉瓣上还是辦下一直存在很大的争议，值得关注的是，国内大型学术会议上已经有多次类似的学术辩论，值得大家关注。

我根据近两年我们中心以及其它中心的经验提出更为激进的观点：

绝大多数右心室流出道室早起源于肺动脉瓣上！对这一点我深信不疑，因为这一观点得到了众多事实的证据，包括解剖上的依据，局部标测电位的特点，消融成功中的铁证，消融的难易程度以及并发症等方面都支持在瓣上消融，而且是越来越多的电生理医生在瓣上消融取得成功，且安全性有效性和复发率都要优于辦下。另外一个非常重要的铁证就是一个起源点多个出口的临床现象，这在肺动脉瓣上非常常见，而在辦下未发现这种现象，说明瓣上是起源，辦下是出口，传导方向是从瓣上往辦下传导，当然也可以往左侧传导，用这种理论可以解释为什么部分病人有多种形态早博，但可以在肺动脉瓣上同一部位起搏复制和消融成功。

为什么绝大多数室早位于右心室流出道，是因为这里存在胚胎型的原始起搏心肌细胞，这个区域是连续的而不是仅仅局限于肺动脉瓣上，这个解释给了我们很多的遐想，三尖瓣环，主动脉窦为什么也是室早好发部位？原理应该相同。从胚胎学的原理有人提出，右心室流出道无论瓣上还是辦下都可能存在引起心律失常的心肌。因而认为，瓣上瓣下都可以存在室性心律失常的起源点，似乎，瓣上起源学说站不住脚。

但仅凭胚胎学的原理就过早下结论仍然不合时宜。因为随着右心室流出道室早消融病例越来越多，大家更多的关注了肺动脉瓣上的消融地位，几乎所有典型右心室流出道室早都可以在肺动脉瓣上消融成功，而且简单易学，复发率低，并发症发生率也降低，我们为什么非得坚持在辦下消融呢？

为什么存在如此多的争议，是因为我们暂时还不能用一种标准评价消融的成功点是不是一定就是起源点，因为瓣上辦下是比邻部位，消融导管的能量完全可以在辦下透过瓣环到达瓣上，同样的道理在瓣上消融能量也可以到达辦下的位置。但有时候我们是可以完全证实是起源于肺动脉瓣上的，一种是一个起源点多个出口的证据，另外就是肺动脉最早点和辦下最早的激动点相隔很远时，我们可以在瓣上起源点起搏出与早博完全相同图形，而瓣下也同样，但二者的SR距离不一样，瓣上更长，辦下很短，说明辦下是出口，瓣上是起源点，另外一种少见情况是室早起源点位置非常高完全是在肺动脉干内，这种室早是不可能在辦下消融成功的。

这样看来，胚胎学的理论只能解释为什么右心室流出道是最为常见的室早发生部位，但不能排除室早是肺动脉瓣上起源，而消融实践中有很多证据可以证实就是肺动脉瓣上起源。因此，个人觉得，肺动脉瓣上起源的室早非常常见而且证据确凿，但是不是所有右心室流出道都起源于肺动脉瓣上？这个暂时不好定论。但如果是经典的右心室流出道室早一定可以在瓣上轻松解决，而且，有相当一部分病人非得到瓣上解决或者瓣上比辦下容易解决。这样看来，我们为什么非得在辦下费力标测和消融呢？