高脂血症性胰腺炎的临床特征与防治策略

导读：近年来随着我国人民生活水平的提高和饮食习惯的改变，由高脂血症诱发的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）逐年增多，日益受到关注。

据国外文献报道，高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）约占全部AP的10%，在妊娠妇女AP中甚至高达50%。目前认为，HLAP的发生与血清胆固醇无关，而与甘油三酯密切相关。甘油三酯>11.3mmol/L，或甘油三酯虽为5.65~11.3mmol/L，如血清呈乳糜状的胰腺炎，亦称为高甘油三酯血症性急性胰腺炎；血清甘油三酯在1.7~5.65mmol/L范围的胰腺炎，则称为伴高甘油三酯血症性急性胰腺炎。

临床特征

HLAP的主要临床特征与非高血脂性急性胰腺炎一致，仍以上腹部疼痛、腹胀、恶心呕吐为主要特征。HLAP患者多数肥胖，或有家族肥胖史，平日常饮食不规律，有暴饮暴食史，多出现乳糜血。症状较轻者腹痛和腹膜炎症状体征不明显，早期仅表现为腹部胀痛、恶心、发热，重者或在进展期可出现中毒性休克；重者常伴有体内严重代谢紊乱，甚至出现暴发性胰腺炎，并发症多，预后差，且易复发。

由于血脂容积效应，HLAP会引起假性低钠血症，使血钠测定值比实际值低10mmol/L。当离心去除血脂后，血钠值可恢复正常。高脂血症性胰腺炎胰脂肪酶活性增高，血清脂肪酶及游离脂肪酸（free fatty acids，FFA）水平升高。FFA与血清钙结合可致低钙血症，出现手足抽搐。HLAP血尿淀粉酶有45.5%未达到超过正常上限3倍的胰腺炎诊断标准，血脂越高，尿淀粉酶升高越不明显。原因是HLAP时，血浆中存在一种抑制血淀粉酶活性的非脂类抑制因子，可通过肾脏进入尿液，抑制尿淀粉酶活性。

HLAP常存在较严重的糖尿病史、高甘油三酯血症史、家族性脂蛋白异常病史、肥胖、酗酒导致的腹痛既往史等。15%~20%的病人是由药物或饮食因素导致高甘油三酯血症，但不存在糖尿病、酒精或肥胖等因素。

当血甘油三酯值极度升高时，患者会出现剧烈腹痛，诱发暴发性AP甚至死亡。HLAP主要依靠典型的临床表现，并结合血甘油三酯值检测来诊断。高脂血症常与其他病因同时存在，故临床上存在低估现象。HLAP肝损少见，而一旦发生往往提示疾病严重。HLAP存在较高的复发率。

有关血脂水平与疾病严重度相关性的评价目前存在争议。Balachandra等回顾性分析43例AP病例，发现血脂水平与APACHE Ⅱ评分、胰腺炎并发症无显著相关性。黄耀星等认为，HLAP好发于年轻男性，极高血脂组HLAP伴随疾病及重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的比例、复发率、血淀粉酶数值、合并严重并发症比例和病死率均高于甘油三酯普通升高组，但差异无统计学意义。提示一旦发生HLAP，血脂高低不能单独判断AP的预后。但也有人认为，甘油三酯水平与病情严重程度有相关性。来自中国台湾的文献报道提示，更高的甘油三酯水平可能与不良的预后密切相关，但需要随机前瞻性研究加以证实。中国大陆黄彩云等人认为，HLAP好发于年轻患者，易复发，病情较重，易合并基础疾病；血脂水平的高低与HLAP病情轻重呈正相关。

在妊娠期，随着雌激素水平的升高，与脂蛋白的合成增加，且胰岛素抵抗增加降低了脂蛋白的活性，结果血中甘油三酯的浓度增加可达2~3倍。尤其是胰岛素抵抗发生在妊娠末3个月，高甘油三酯血症随之发生而来，进而发生急性胰腺炎的风险增高。在家族性高甘油三酯血症孕妇，血清甘油三酯升高更明显。亦高甘油三酯血症孕妇易患急性胰腺炎，初孕发病率高于经产妇。妊娠期间，由于腹压增加，血脂增高，常发生胰腺坏死、感染、假性囊肿、器官功能衰竭，母婴死亡率极高。

治疗方法

HLAP治疗的关键在于降低血脂，将甘油三酯降至3.71mmol/L以下可减轻临床症状及降低并发症发生率，防止胰腺炎进一步发展和反复发作。

1. 去除病因

原发性高甘油三酯血症是由遗传基因缺陷或基因突变，以及饮食习惯改变、生活方式及其他自然环境等所致的脂质代谢异常。继发性主要为酗酒、糖尿病、肥胖、高脂饮食、服用三苯氧胺、妊娠、利尿剂等药物、高钙血症、胆石及妊娠等。

具体措施有：

（1）饮食结构的调控，戒酒戒烟，低脂饮食。

（2）停用或慎用雌激素、糖皮质激素等药物。对于因乳腺癌辅助治疗服用三苯氧胺类的患者，停止服用 , 定期复查雌激素受体和血脂水平，若雌激素受体阳性，仍需服用三苯氧胺类药物，可在医师指导下与降脂药物应用。

（3）加强运动，减低体重，增强免疫力，有效治疗糖尿病。

（4）积极防治胆石症发作。

2. 降血脂药物合理应用

常用苯扎贝特或他汀类降血脂药物。苯扎贝特分散片，成人用量，3次/d，每次 200~400mg。饭后或与饭同服。维持量2次/d，每次400mg。肾功能障碍时按肌酐清除率调整剂量，肌酐清除率40~60mL/min时，2次/d，每次400mg ；15~40mL/min时，每日或隔日1次，每次400mg ；低于15mL/min 时，每3日1次，每次400mg。

3. 血浆净化

包括血浆置换、血液滤过，降低高脂血症效果明显。G?k 等报道了一位37岁有家族性高脂血症和糖尿病的孕妇，在妊娠第31周发生急性胰腺炎，同时胎儿死亡，通过血浆置换24h，血清甘油三酯从9742mg/dL（541.22mmol/L）降至432mg/dL（24mmol/L），第5d末离开重症监护室，32天顺利出院。Basar等比较了血液滤过和血浆置换在降低甘油三酯水平方面的效果，发现血浆置换效果更优。血浆置换越早，患者的预后也将更显著地得以改善。最佳时机应在HLAP发病后72h内。血液滤过利用滤过膜的吸附作用降低血甘油三酯值，每1~2h更换1次滤器，更换4~5次便可显著降低血甘油三酯值。由于细胞因子等炎症介质释放后即为不可逆过程。所以针对它，尤其是HLAP时，采用短时血滤，不但能迅速降低血脂，而且阻断全身炎症反应中炎性介质持续释放和胰腺组织的坏死。如果是SAP，需要持续血滤和及时引流腹腔及后腹膜渗液。当HLAP全身炎症反应综合征临床表现缓解（心率≤90次/min，呼吸频率≤ 20次/min，肾脏功能恢复）时，血滤便可停止使用。

4. 胰岛素与低分子肝素钙

非胰岛素依赖的糖尿病患者应用小剂量胰岛素和肝素治疗，肝素可刺激脂蛋白脂酶的活化，加速甘油三酯的降解，还可改善微循环和防止中性粒细胞激活作用。用胰岛素应将血糖控制在11.1mmol/L，从而达到缓解病情的目的。

5. 中医中药

我们多年临床应用“胰炎合剂”治疗高脂血症性急性胰腺炎患者结果显示，患者入院服用胰炎合剂后2~3h均可出现稀便；排便4~5次尚可使血清甘油三酯值有显著下降，多数患者在72~96h左右血清甘油三酯均有明显的下降。

由于SAP时细胞因子等炎症介质释放后即为不可逆过程。所以，早期应用中医药辨证施治不但降低血脂，而且还能够阻断全身炎症性反应的瀑布式级联反应发生，可明显减轻腹痛腹胀等症状。逐步使腹腔大量渗出液吸收，同时能减轻胰腺组织持续坏死及其导致的一系列并发症发生，降低死亡率。

在我国有不少专家应用中药中西医结合方法医治SAP，取得良好效果并积累了丰富的宝贵经验，如天津市南开医院、四川华西医院等医院应用通里攻下法的“清胰汤”、“大承气汤”、“大陷胸汤”加减。由此可见，中医中药在治疗HLAP以及其他原因引起的SAP过程中，是非常重要的环节。

预防措施

1. 入院时一定要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否应用可能升高血脂的药物。静脉抽血时注意血浆是否已成乳糜状，需要早期监测血脂。甘油三酯>11.3mmol/L易发生急性胰腺炎，需要在短时间内降至5.65mmol/L以下。

2. 低脂饮食、禁酒、口服降脂药和胰酶制剂。限制脂乳类摄入，当甘油三酯>11.3mmol/L时禁止应用脂肪乳及高脂类食物。

3. 有效治疗糖尿病、甲状腺功能减低等基础疾病。

4. 妊娠期妇女常规检测血脂，主要通过饮食调节。

5. 去除 β-肾上腺阻滞剂、糖皮质激素、西咪替丁、雌激素、口服避孕药等诱因。