认识中药之“毒”

长期以来，中草药无毒的观念一直深入人心，近年来随着中草药在全球的广泛应用及药品不良反应监测体系的不断完善，药物性肝损害报道呈升高趋势，中草药相关因素引起的药物性肝损伤，越来越受到关注。2014年由凤凰周刊发布了一篇名为“被掩盖的风险：中草药对肝损害的调查”的报道，其中提出在全国16家大型医院的药物性肝损害病例中，中草药占致病因素的20%。3家大型专科医院的数据表明，超过一半的药肝病例与中药相关，一种严重到致死的肝病——急性肝衰竭最主要的病因就是中草药。造成中草药相关肝损害影响因素多与中草药因素、临床使用不合理以及机体因素相关。

一、中草药因素

（1）一些中草药本身对肝脏有损伤作用：如何首乌、土三七、雷公藤等。

（2）品种混用：某些中草药同名异物、伪品混用，如临床误以土三七作为三七使用而造成肝损伤。

（3）加工炮制不当：不合理炮制可能增加中草药肝损伤的风险，如生首乌或不规范炮制何首乌的肝损伤发生风险高于规范炮制的何首乌。

（4）外源性有害物质污染：中草药在生长、加工、炮制、储藏、运输等环节上受到污染或发生变质，导致中草药农药残留、重金属和微生物毒素等严重超标而引发肝损伤。

二、临床使用不合理

“凡药有毒也，非止大毒，小毒谓之毒，虽甘草、人参不可不谓之毒，久服必有偏胜。气增而久，夭之由也。”病分虚实以及虚实夹杂者，治有宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿，证偏实者，虽进食人参、甘草等补益类药物，亦可称之为“毒药”。元代罗天益在《卫生宝鉴》强调“无病服药”损伤正气，“用药无据反为气贼”论，以临证病案为例，告诫医者论病施治必须要详审脉证，据病用药，不得妄施。另外可见一些临床大夫超常规剂量、超疗程用药，违反使用“十八反”、“十九畏”之类药物，均可增加药物性肝损害的风险。

三、患者机体因素

目前一些研究资料表明女性发生药物性肝损害的概率明显高于男性，年龄＞40岁的人群更易于发生肝损害；另外，体质、基础疾病以及遗传差异等因素可能增加肝损伤风险。

相对于现代医学的抗生素等药品而言，纯天然的中草药副作用确实比较少，但不能说没有副作用。如果用药错误，中医可以杀人于无形。孰不知凡药有利必有害，做为一个医者应尽可能从多方面避免药物性肝损伤发生，例如用药规范避免使用肝毒性中草药，辨证论治精准等。

1用药规范：用药如用兵，医不读本草，则不可用药。“是药三分毒也”，刘纯在太医黑名单中将中药分为“急毒药、慢毒药、不入药、乏力药、如同药、可用药”等六类药物，详细介绍了各中草药的毒性，告诫医者避免使用相关药物。《素问》提出“大毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”用药治病，要掌握适当的度，这里的度不仅是医者对药物剂量以及药物疗效的把握，同样也是对患者病情的判段；要至约而止，不可过度，有伤正气，虽食养过度亦可伤正。

2辨证论治精准：仲圣叹“赍百年之寿命，持至贵之重器，委付凡医，恣其所措”，而后因失治误治最后导致疾病传变，“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”，后“乃勤求古训，博采众方”，撰写《伤寒杂病论》，创辨证论治体系。辩证论治是中医的灵魂，中草药使用应遵循中医理论，根据辨证论治选药组方。黄疸分阳黄和阴黄，历代医家均使用“大黄、栀子”之属治疗阳黄，若临床辨证有误，用其以治阴黄，可谓之“毒药”，因其苦寒更伤阳气致疾病加重，故而要求医者需辨证精准。“圣人为之制方，以调剂之，或用药各全其性，亦能使药各失其性，操纵之法，有大权焉，此方之妙也。”一个中医人在遣方用药时，当以“君臣佐使”为原则，须明“单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反”之义，方能临证自如。如附子大毒，而被誉为“中医的脊梁”的李可老中医却常用以治急危重症，不仅因其临证辩证精准，而且其对药物功效的把握更是让人惊叹，虽附子用至300 g，患者亦无中毒表现，因其方中配有“甘草、黑小豆、蜂蜜、防风”以制。

四、患者机体因素

以患者为本：做为一个医生，应以患者为本，了解患者基础情况，向患者宣传肝病相关知识，有基础性肝病的患者应提高警惕性，嘱其定期复查肝功，避免使用肝损药物，日常生活避免伤肝行为。

做为一名中医人，追求医道需“博极医源，精勤不倦”，科学合理地辨证使用中药，是可以减少和防止很多药物的不良反应的。应在确需使用那些已报道可能有潜在药物性肝损害的中药时，宜从小剂量开始，短期交替使用，避免大剂量或长期使用，同时密切监测患者肝功能等指标，以尽早发现并及时处理可能出现的不良反应，充分保障广大人民群众的身体健康。