风湿性心瓣膜病(二尖瓣狭窄)

风湿性心瓣膜病是风湿热后遗留的、以心瓣膜损害为主的心脏病。本病可累及各瓣膜，其中以二尖瓣病变最常见(95％～98％)。二尖瓣狭窄患者轻的（代偿期）临床可无症状或活动后出现心慌、胸闷、气短、乏力；重的(失代偿期)多有轻重不同的呼吸困难、紫绀、咳嗽、咯血、水肿等症状；若心房内血栓脱落，可引起栓塞症状。本病多见于20～40岁的中青年，随着我国风湿热发病率的下降，新病例有所减少，病人高发年龄继续向后移，其中2/3为女性，发生狭窄病变时间多在风湿热首发后2年以上，根据本病的发病特点和临床表现，主要与中医的“心痹”、“心悸”、“水肿”、“喘证”相关。

【病因病机】

中医认为，本病的发生多因人体卫外不固，腠理空疏，风寒湿热之邪乘袭机体，滞留肌肤、关节、筋脉，症见发热汗出，咽痛，乳蛾肿大，关节肿痛，肌肤出现疫疹红斑，胸闷，心慌等症。当脉痹不除，或复感风湿热邪，内舍于心，则作心脉痹阻，心下动悸，唇甲、面颧青紫，筋脉怒张。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。” 此段不仅主要描述了心痹症状，还指出其病机为“脉不通”。宋代《圣济总录》明确指出了脉痹就是心痹的认识，即“脉痹不已，复感于邪，内舍于心，是为心痹。”心痹日久，湿热之邪耗伤心之气阴，气虚则无力行血，阴伤则心脉不利，症作胸闷痹痛，气短，心悸怔忡。肺朝百脉而主治节，心虚脉痹，累肺及肾，致肺不能主气，肾不能纳气，则作咳逆倚息不能平卧，呼吸浅促，声低气短，动则作喘，平素极易感冒。诸症反复发作，迁延日久，心阴耗竭，阳气虚脱，则作心悸气促，烦躁不安，频繁咯血，冷汗淋漓，手足厥冷，面肢浮肿，口唇、面颧、舌质紫暗，脉细欲绝或促结代等厥晚危象纷呈。综上所述，本病病位主要在心，而与肺、肾关系密切。心肺肾之阳气、阴液亏虚为病之本，而水湿痰瘀交阻为病之标，其中又以心脉瘀阻为本病发生、发展的主要病理变化。

【诊断要点】

一、西医诊断要点

1. 约半数患者有链球菌感染及急性风湿热病史。

2. 自觉劳力性心悸、气短或阵发性呼吸困难，咳嗽、咯血、颧部与口唇轻度紫绀，重者有肝大、腹水、浮肿等右心衰竭表现。

3. 心前区隆起，胸骨左缘第3～4肋间有收缩期抬举样冲动，心尖搏动点略向左移。

4. 心尖部有舒张期震颤，可扪及心尖部撞击感，及胸骨左缘处的收缩期抬举冲动。

5. 心尖区可闻及第一心音亢进及隆隆样或雷鸣样舒张中晚期杂音，范围局限；肺动脉瓣第二心音亢进；沿胸骨左下缘或心尖可听到二尖瓣开放拍击音。若有严重肺动脉高压可在胸骨左缘闻及舒张早期吹风样杂音。

6. 根据X线检查、心电图、多普勒超声心电图或右心导管一般即可确诊。

二、中医辨证要点

风心病的辨证首先辨虚实的变化，虚多为气虚、阴虚、阳虚，标实指瘀血、痰浊、气滞、水饮；发病之初起以邪实为主，但随着病情的变化，可以由实致虚，临证时应仔细辨识。其次辨别症状，风心病之喘逆喘促，多系心体伤残，正气虚损，心气拂逆之故；风心病之咯血，多系因气虚不能帅血归纳，瘀阻而新血难守所致；风心病之水肿，多系因心阳不足，心血瘀阻所致。

【辨证施治】

一、治疗原则

本病治疗以补虚泄实为纲。虚证治疗分别予以益气、滋阴、温阳、补血；实证治疗分别予以清解邪毒、活血、化瘀和清化湿热。因虚实每每互见，常需补虚与攻实同用，但应辨清二者的主次而相应施治。

二、分证论治

1. 心肺两虚证

主症 心悸，胸闷，咳嗽，咯痰，气短，气促，动则加剧，甚则不能平卧，易感冒，苔薄白或薄黄，脉滑而弱。

治法 补气养血。

方药 养心汤。常用药物如：黄芪30克，党参15克，茯苓10克，当归10克，川芎10克，炙甘草6克，制半夏10克，酸枣仁10克，远志6克，五味子5克，肉桂3克(后下)。

如气短明显者，可用人参6克、蛤蚧10克（研末冲服）以益气定喘；夜间突发气促，端坐于床上，加葶苈子15 克，苏子10克以泻肺平喘；痰热阻肺，咳吐粘稠黄痰，咯痰不爽、苔黄腻，改用清金化痰汤加减以清肺化痰。

2. 心肾阳虚证

主症 心悸怔忡，心中觉空虚，或心悸如脱，或左乳下筑筑而动，形寒怯冷，面色晄白虚浮，两颧红紫，气短不续似叹息之状，腹胀，四肢不温，自汗尿少，浮肿，舌淡苔白，脉细弱。

治法 温阳利水。

方药 真武汤加减。常用药物如：制附子10克，生炙黄芪各15克，白术10克，白芍10克，桂枝10克，泽泻20克，茯苓30克，五加皮30克。

如阳虚甚，症见怕冷明显，小便清长者，加仙灵脾10克、补骨脂10克以温补肾气；若气虚著，症见气短、气喘明显者，加红参6克(另煎)、五味子10克以补敛正气；如腹胀剧者加带皮槟榔15克，广木香10克以行气消滞；水肿明显者，加车前子30克 (包煎)、猪苓15克。

3. 血瘀水阻证

主症 口唇紫绀、两颧暗红，胁下痞块，颈脉曲张，爪甲青紫，胸闷胸痛或脘腹胀痛，心悸、气短、下肢浮肿，舌紫暗或有瘀斑、瘀点，脉细或涩。

治法 活血化瘀，行气利水。

方药 血府逐瘀汤合四君子汤加减。药用川芎l0克，桃仁l0克，当归l0克，赤芍l0克，怀牛膝10克，柴胡10克，枳实l0克，路路通30克。

如胁痛明显者，加郁金l0克，以行气止痛；瘀血明显者，加莪术l0克，三棱以破滞消瘀；兼气虚者，加党参15克，黄芪30克以益气补虚；如下肢浮肿明显者，加益母草30克，泽兰12克以利水消肿。

4. 阳气虚脱证

主症 气促、端坐呼吸，烦躁不安，极度焦虑，面色灰白，口唇紫绀，皮肤湿冷，大汗出，心悸，或咯吐大量白色或粉红色泡沫痰，或咯血，脉细数欲脱。

治法 回阳救逆固脱。

方药 参附龙牡汤加减。药用红参10克(另煎)，炮附子l0克，生龙骨10克(先煎)，生牡蛎(先煎)，五味子10克，麦冬l0克，山萸肉15克，干姜l0克。

如瘀血明显，见胸痛，舌质暗红，或瘀斑、瘀点者，加丹参12克，当归l0克。

【验方偏方】

1. 养心汤：当归15克，炒白芍15克，茯苓20克，龙骨20克，炒枣仁20克，人参6克（或太子参20克、辽沙参20克)，丹参20克，,红花6克，枸杞子15克，炙甘草6克。适用于慢性风湿性心脏病属心气虚弱，邪热内伏者。[樊改英.邢子亨自拟养心汤治疗风湿性心脏病经验小结.光明中,2006；21(7): 30]

2. 益心复脉汤：巴戟天、女贞子、炙甘草、麦冬、阿胶、苦参各15克，人参、桂枝、生地、甘松各10克。久治不愈舌质紫暗加丹参、川芎各15克，三七8克。每日1剂，煎汤300m1，分两次日服，一月为一疗程。适用于慢性风湿性心脏病属气血阴阳亏虚者 [李平平等.益心复脉汤治疗老年非瓣膜房42例. 陕西中医2006；27(2):154]

3. 抗心衰方：赤芍、川芎、丹参、鸡血藤、党参、坤草、麦冬、五加皮各10克，泽兰30克，附子8克。以上煎2次，取汁300ml，每次服用150ml，每日2次，早、晚饭后服。适用于慢性风湿性心脏病属血瘀水阻者。[周德魁．中医抗心衰方．辽宁中医，1979；(2)：25]

4. 心衰合剂：葶苈子、桑白皮、车前子、生黄芪、太子参、丹参各30克，泽泻、麦冬各l0克，五味子、全当归各l0克。以上煎2次，取汁300ml，每次服用150ml，每日2次，早、晚饭后服。适用于慢性风湿性心脏病属肺肾两虚、心肾阳虚证者。[许心如，等．心衰合剂治疗充血性心力衰竭30例临床观察．中医杂志，1983；(11)：25]

5. 强心煎：黄芪、益母草、补骨脂、生地碎成粉末装入袋中密封，每袋70克，为一剂量，服用时加水500ml，煎煮20分钟，一日分两次服用，半月为一疗程。[丁有钦，等．强心煎治疗慢性充血性心力衰竭的疗效观察．新中医，1991；(4)：25]

6. 北葶苈子30～60克布包水煎为1日量，分3次服。有强心利气作用，用于治疗心功能不全。

【针灸推拿】

主穴取内关、间使、通里、少府、心俞、神门、足三里等。辨证取穴如利水消肿取水分、水道、阳陵泉透阴陵泉、中枢透曲骨；及三阴交、水泉、飞杨、复溜、肾俞。以上三组穴位可酌情选用。咳嗽痰多取尺泽、丰隆。嗳气腹胀取中脘。镇静安眠取内关、间使、少府、曲池。止咳平喘取肺俞、少府、合谷、腹中、天突。每次选部分主穴及辨证取穴4～5个穴位，每日1次，7～10天为一疗程，休息2～7天，再行下一疗程。

【临证备要】

一、 治疗心痹，应重视扶正补虚，益气阴，壮元阳，实表固卫，使正气内存，邪不可干，既延缓病情的进展，又可避免反复感受风寒湿热之邪。对已经感邪者，也可通过扶正祛邪，避免外邪再次內舍于心，从而制止病情的加重。平素容易外感者，多由于心肺之气不足、卫外失固所致，当注意益气固卫，选用黄芪、白术、防风等药以治之。

二、 心痹病程较长、病情较重、缠绵反复，治疗难取速效，故辨证当精祥、准确，要详分标本虚实，明辨虚损与水饮、痰湿、瘀血的标本关系，标本同治；注意把握“急则治其标，缓则治其本”、“间者并行，甚者独行”和“实则泻之，虚则补之”的用药尺度。治疗既要调整患者脏腑气血阴阳盛衰，又需予以活血、化痰、行气、利水法等，据证加减化裁，制止病情的进一步发展。

三、 因为心痹之水饮泛滥，瘀血留着，皆由阳气不足引起，故治疗该病培本以补气温阳为先，一般常选黄芪、党参、白术、茯苓、仙灵脾、附子、桂枝等。

四、 心痹常夹有关节、筋骨、肌肉的疼痛、酸楚、重滞等症状，据证可加鹿含草、老鹳草、鸡血藤、青风藤等。

五、 本病患者容易感受外邪引发咳嗽，甚至气喘，此时应急则治其标，从肺论治，一般分为以下四法：

1. 宣肺解表证：用于心痹外感表证明显者，偏风寒者选用三拗汤、杏苏二陈汤加味；偏风热者选桑菊饮加减。

2. 清肺化痰法：用于心痹合并肺系病证咳痰粘稠或黄者，选用泻白散、清气化痰丸、千金苇茎汤加减，咯血者加茅根15克、仙鹤草15克等。

3. 肃肺平喘不法：心痹咳喘，痰多色白，苔白滑或腻，选用苏子降气汤、三子养亲汤等。

4. 泻肺利水法：心痹喘满痰多，伴有支饮悬饮，浮肿表现者，选用葶苈大枣泻肺汤、五皮饮等。

六、 由于目前越来越多的患者起病隐匿，临床过程不典型，自觉症状与病变程度不完全符合，所以应从“治未病”的理念着眼，重视早期预防、定期检查、早期诊断、早期治疗，防患于未然。

七、 风心病之咳血，多系因气虚不能帅血，瘀阻而新血难守所致，治疗不可见血止血，妄用收涩。临床应当益气固本、消瘀宁络，使正气复，瘀血散，则血可归经。

总之，风心病的治疗关键应注重三个环节：一为控制风湿活动，尽可能降低风湿活动对心脏瓣膜和心肌的损害；二为延缓心功能衰竭的发生，一旦形成心衰，则要以改善患者临床症状和提高患者生命质量为重；三为控制减少并发症的发生，尤其是脑栓塞。一般而言，风湿热初起或风湿活动时，病机多为风热、湿热或兼有阴虚，治疗多应清热解毒、活血通络，同时结合祛风湿或清热利咽解毒之品，尽快控制病情。病情缓解期或慢性阶段，病人多表现脏腑虚损，血脉瘀滞，其虚损主在心肺，迁延不愈，则累及肝肾。正虚虽有阳气虚，阴虚的不同，但在病理演变过程中多存在阴损及阳、阳损及阴的病机。因此，补虚不易偏执，过于温燥或滋腻。对于血脉瘀滞，亦多应采用和血或活血之法，防止破血散血，以免耗伤正气。病至心功能失代偿阶段，患者喘促，不能平卧，水肿，动则气喘，此多为正气(心气、肺气、肾气)大虚，血脉瘀滞，水气上泛或外所致，病势急者，选用苓桂术甘汤、真武汤、独参汤、参附汤或葶苈大枣泻肺汤加减；病势缓者，则当用补正活血利水之法，缓缓治之，以求正复血和水去，症状缓解或消失。

【验案举隅】

验案一

患者刘某，女，48岁。1975年3月28日初诊。患风湿性心脏病已10年以上，联合瓣膜病变，心房纤颤，心功能不全。患关节炎已20年以上，关节疼痛无定处，一个部位疼痛四五天，则移至另一部位疼痛，如此不断地疼痛。刻下：心慌、心跳、气短、气喘、胸闷、失眠，不断出汗，见风怕凉。不出汗，即发烧，关节疼痛。听到声音震动，即惊恐不安。面部四肢经常浮肿，小便量少，恶心，食欲不振，大便干燥不畅。烦躁不安，常咽痛。面色晄白，唇淡无华，爪甲色泽不足，苔极少。脉短促急，左寸微弱。拟用黄芪建中汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、木防己汤、茯苓杏仁甘草汤合方加味治之。处方：黄芪15克，桂枝9克，杭白芍18克，甘草6克，生石膏15克，木防己9克，糖参6克，大枣6枚，茯苓12克，杏仁6克，柴胡6克，姜半夏6克，黄芩6克，龙骨15克，牡蛎15克，秦艽9克，防风9克，桑枝30克，生姜4.5克。3付，隔日l付。

二诊：服药以后睡眠好转，出汗减少。二便转为正常，食欲稍见好转。脉细数无力，左寸尤微，苔薄板腻。3月28日处方，3付，隔日l付。

三诊：食欲增进(能吃肉)，精神好转。关节疼痛减轻，面部口唇色泽稍红润。脉数大偏虚。胸闷气短。3月28日处方，加瓜蒌9克，薤白9克，3付，隔日1付。

四诊：诸症均见好转，惟多汗，脉沉虚。3月28日处方，4月10日加味，再加黄芪、浮小麦各30克。3付，隔日1付。

五诊：食睡、二便均佳，出汗大见减少，有时心跳气短，脉虚舌暗。3月28日处方，4月10日加味，4月17日加味，再加北沙参、麦门冬各9克，五味子1．5克。3付，隔日l付。

六诊：出汗及心跳气短基本消失，脉沉虚。4月25日原方，5付，隔日1付。处方：黄芪15克，桂枝9克，杭白芍18克，甘草6克，生石膏15克，木防己9克，糖参6克，大枣6枚，茯苓12克，杏仁6克，柴胡6克，姜半夏6克，黄芩6克，龙骨15克，牡蛎15克，秦艽9克，防风9克，桑枝30克，生姜4.5克。3付，隔日l付。（《刘星元临证集》）

按语：

刘星元所治刘某案病程较长，患风湿性关节炎20年，风湿性心瓣膜病l0年，加之生育过多过密，耗损气血，正虚御邪无力，反复发作，形成表里俱病、气血两亏的复杂病势。在表，风湿热邪侵袭肺卫，痹阻经络关节，症见发热咽痛，关节疼痛；在里，心脾肾功能失调，血不利则为水，饮阻气滞，症见心悸、气喘、气短、胸闷、易惊、肢肿、二便不调；气血双亏故见自汗怕凉、面色晄白、唇淡无华、爪甲不泽。治之当表里结合、气血兼顾。处方选用仲景之黄芪建中汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、木防己汤、茯苓杏仁甘草汤合方加味。仲景黄芪建中汤原为“虚劳里急、诸不足”而设，甘温扶脾，益气而助气化之源；本案气血双亏，用之有益气建中、化生气血之妙。柴胡加龙牡汤，治胸满烦惊，小便不利，一身尽重，不可转侧者，有通阳和表，泻热清里，重镇安神之用，二方合用，既能补气血之不足，又能逐经络之外邪，起到表里为用、气血兼顾的作用。木防己汤治膈间支饮、喘满，心下痞坚，面色黧黑之证，方中防己、桔梗一苦一辛，行水饮而散结气，可使心下痞坚消散，生石膏辛凉以清郁热，其性沉降，可以镇饮邪上逆，人参益气扶正，药虽四味，有攻补兼施之义。茯苓杏仁甘草汤治胸痹，胸中气塞，短气证，具有宣散肺中伏饮之功，四方合用，调和表里，化生气血，复加桑枝、防风、秦艽祛除经络之风湿痹阻。经方用之得当，取效甚速。复诊中随症加药，意在宽胸宣痹，益气固表，养阴复脉。

验案二

张某，男，42岁，1959年5月10初诊。病史：自幼经常两膝关节肿痛，未经治疗。5年前活动后即觉心慌气短，劳累时则下肢轻微浮肿。两年前曾因心慌、浮肿等症诊为风湿性心脏病、心力衰竭而住院治疗，好转后出院。近两个月来，又觉心慌、气短加剧，夜间不能平卧，上腹胀闷，按之则痛，心前区阵发性闷痛，心律不整等，医院检查诊断为风湿性心脏病、心力衰竭、心房纤颤。曾用过毛地黄治疗。平时饮食尚可，近来由于上腹胀闷，不欲多食，消化不良，大便稀溏，每日二三次，多至六七次，睡眠不宁，时在睡中惊醒，有时头痛、头晕。检查：面色黯黄，眼周发青，舌苔白厚，脉沉细结代。肝大，剑突下3指，有触痛。

辨证：心血不足，脾肾阳虚，气血瘀滞。治法：补养心血，温肾健脾，活血行瘀。

处方：炒酸枣仁45克，柏子仁9克，菟丝子25克，山药25克，五灵脂6克，薤白9克，瓜蒌15克，远志9克，红花6克，生白术12克，石斛12克，桂圆肉9克，山栀9克，补骨脂9克，神曲9克，半夏9克，白芍9克，煨草果9克，生蒲黄(包)4．5克，水煎两遍，分两次温服。西洋参2．4克，三七2．1克，琥珀1．5克，沉香1．8克，共研细粉，分两次冲服。

二诊：药后饮食好转，腹胀减轻，大便较前成形，仍感心慌，舌脉如前。原方加茯神12克，煎服法同前。另配药粉1料，与汤药配服。处方：猪心(干燥)l具，白术36克，天麻62克，白芷3l克，细辛24克，红花3l克，血竭31克，乳香37克，没药37克，银耳37克，冬虫夏草37克，琥珀31克，天竺黄31克，红豆蔻37克，西洋参46克，朱砂1.8克，麝香0.6克，共研细粉。每次2．5克，每日3次，温开水送服。

三诊：服汤药10余剂，配服药粉，自觉心慌、心前区疼痛等症均见减轻，睡眠好转，心跳仍不规则，大便次数明显减少，但还不成形，有时仍腹胀。舌苔薄白，脉沉细，仍有结代。原汤药方去蒲黄、五灵脂、石斛、桂圆肉，加炙甘草9克，麦门冬9克，泽泻9克，砂仁9克，煎服法同前。药粉继服。

6月25日随访：药后腹胀、心慌均减，大便正常。仍守原方义加减，嘱继服，以资巩固。(《刘惠民医案》)

按语：

刘惠民所治张某，患者病起幼年，脉痹不已，复感外邪，内舍于心而成心痹，迁延不已，累及脾肾，损伤气血，形成心血不足，脾肾阳虚，气血瘀滞的复杂证候。治之须标本兼顾，药用失笑散、乳没、红花、血竭等活血祛瘀、通络止痛；瓜萎、薤白宣痹通阳；补骨脂、白术、山药、砂仁、神曲等温肾健脾，资气血之化源；西洋参、三七、琥珀、沉香益气活血安神，服药十余剂心悸、胸痛症状即明显减轻。

验案三

柴某，女，54岁。1960年12月22日因心悸、动则气喘、两下肢浮肿一年入院，1961年1月1日出院。患者1959年12月开始觉心悸，活动后气急，两下肢轻度浮肿。当时曾服中药后稍觉好转。近因稍感劳累后心悸加剧，气急不能平卧，面部及两下肢浮肿加剧而入院。入院体检：心浊音界向两侧扩大，心尖区可听到收缩期及舒张期杂音，心律不规则。两肺(一)。两下肢有可凹陷性浮肿。胸透：心影中等度全面增大，搏动减弱。两肺无充血现象。心电图检查：心律不齐，心房率：360次/分，心室率：114次/分，QRS时间0.11秒，心电位：横心位，电轴：左偏。心电图诊断：低电压、心房纤颤、左右心室肥大。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴闭锁不全、心房纤颤、充血性心力衰竭。予中药治疗，服药9帖后，心悸好转，12天后，咳嗽减少，静卧时已无心悸现象，心律较前规则，22天后，两下肢浮肿消失，住院40天症状明显改善出院。初诊：1960年12月23日。脾肾两虚，水湿凝结不化，生痰聚饮，渍于肺胃之间。胃气上升，肺气不降，遂使肾气不纳而作咳喘。两颧色红，心悸跳跃，面目四肢微肿。苔厚白，脉来沉软且数。上假盛下真虚，显有可征。当以温运脾肾而和脾胃，佐以镇心宁神之剂。熟附块10克，肉桂心4克，炒白芍15克，淡干姜5克，五味子5克，茯苓神20克，酸枣仁20克(研)，水炙远志8克，磁朱丸30克(包)，济生肾气丸20克，(蛤蚧粉五分同拌，分2次吞)，3帖。

二诊：肺主出气，肾主纳气，肺虚气不肃降，肾虚气不摄纳，遂使气机升降失常。心悸跳跃，动则气喘，自汗便溏。舌中剥无华，苔薄腻，脉濡数，重按无神。两颧色红，虚阳散越于外，无以潜藏于内。虑其有喘脱之变。再拟温养肺肾以潜虚阳，培养气血以扶正元。熟附块15克，肉桂心4克，大熟地20克，山萸肉20克，五味子5克，酸枣仁20克(研)，茯苓神各20克，煅龙牡各20克，潞党参20克，炒白芍15克，炮姜炭8克，磁朱丸30克(包)，蛤蚧粉5克(分2次吞)。5帖。

三诊：心脾肾三脏俱亏。心虚则自汗而气喘，肾虚虚阳上浮则颧红而目赤，脾虚则津不化气而便溏不结。舌苔薄腻，中剥无华，脉象沉而无力。再以温肾运脾而养心神。熟附块10克，肉桂心七分，潞党参20克，煅龙牡各20克，朱苓神各20克，炒於术15克，清炙草5克，炙远志8克，酸枣仁20克(研)，大熟地20克，炮姜炭8克，蛤蚧尾3克(分2次吞)，3帖。

四诊：汗出于心，心阳不敛，动则自汗；喘出于肺，肺气衰弱，动则喘咳。喘汗虽出于心肺，其源实归于脾肾。连进温养脾肾而敛心肺之剂，证势属见小效，尚未入于坦途。以致脉沉软、迟数无序，中有间歇之象，舌苔未见化燥之征。再从原意进取。熟附块15克，肉桂心4克，潞党参15克，大熟地20克，五味子5克，炒黑干姜5克，山萸肉20克，菟丝饼20克，酸枣仁20克(研)，金匮肾气丸15克(蛤蚧粉1.5克同拌分2次吞)，7帖。

五诊：历进温肾运脾、纳气归肾之剂，咳呛自汗、动则气喘均见轻减，惟两颧色红，虽减未退，此肾中虚阳上浮，不能潜藏所致。刻诊脉来沉小，重按无力，舌苔薄净无华。口虽渴而不欲饮，肾虚不能上交于心，以致心阳外越，难以收敛，虑有喘汗厥脱之变，再以原法继续前进。熟附块10克(先煎)，肉桂心4克，炒于术15克，潞党参15克，炮姜炭8克，五味子5克，山萸肉20克，酸枣仁20克(研)，大熟地20克，清炙草5克，金匮肾气丸20克(蛤蚧粉1.5克同拌分2次吞)，5帖。

六诊：连进温养心神，培补脾肾之剂，咳嗽气喘渐平，动则自汗亦敛。汗出于心，实由于卫气不固，因而津液易于外越也。津液之源在于肾，汗多则肾阴受损，因之阳气不固而反上越，而现两颧色红，此上假盛而下真虚也。证之舌苔薄净无华，口虽渴而不欲饮，脉来沉小，迟数无常。当再以原法出入。熟附块10克，肉桂心5克，炒於术15克，潞党参15克，五味子5克，炮姜炭8克，酸枣仁20克(研)，炒补骨脂10克，山萸肉20克，制首鸟20克，清炙草5克，金匮肾气丸20克(蛤蚧粉1.5克同拌，分2次吞)，3帖。

七诊：咳嗽气喘渐平，心悸跳跃未止，心阳散越未敛，肾虚摄纳无权，以致脾阳鼓舞不力，遂使大便溏薄，胸脘欠畅。舌苔薄白，脉来沉小。当以温运脾肾，佐以养心安神之剂。熟附块15克，制首乌20克，炒於术15克，炮姜炭8克，川桂枝5克，清炙草8克，酸枣仁20克，炙远志8克，山萸肉20克，磁朱丸40克(包、先煎)。党参粉8克，蛤蚧粉1.5克二味和匀，分3次吞服，5帖。

八诊：心悸跳跃已宁，头晕耳鸣阵作，此肝肾之阴不足于下，虚阳上升。苔薄净无华，脉来沉小无力。今拟原法加入养肝潜阳之品。肉桂心5克，熟附块15克，大熟地五钱，制首乌五钱，山萸肉20克，酸枣仁15克(研)，炙远志8克，淮山药20克，炒扁豆衣15克，白术、芍各15克，清炙草5克，磁朱丸30克，2帖，带回2帖。（《内科临证录》张耀卿医案）

按语:

张耀卿所治柴某，喘、悸、肿之症并见，属于风心病、心力衰竭之失代偿期，伴动则汗出，两颧红赤，舌中剥无苔，脉沉且数，重按无神，迟数无序。其病机在于心脾肾阳虚，痰饮内停，肾不纳气，虚阳上越。治以温补脾肾，镇心宁神为法，药用大辛大热之桂附，挽其欲脱之元阳；甘温敛涩之煅龙牡，敛其耗伤之正气、上越之浮阳；更以党参、炮姜、白术、炒扁豆温运脾胃，蛤蚧、五味子纳气归肾，金匮肾气丸温补肾阳，远志、茯神、枣仁、磁朱丸养心宁神，佐以熟地、山萸肉、补骨脂、菟丝子、制首乌养血填补肾精，使刚柔相济，深合《内经》“阳生阴长”之意，故疗效显著。

验案四

患者蔡某，女，46岁，已婚，农民，广东省洪江县人，因“反复劳力性心慌，心跳，气促14年，加重1年”入院。患者于14年前劳累后经常出现心慌、心跳、气促，无恶寒发热，无恶心呕叶，曾在当地医院及广东医学院附院留医，诊为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，予地戈辛、速尿等治疗，病情时有反复。近1年来上述症状明显加重，轻体力活动即可诱发病情，严重影响日常生活。发病以来无双下肢浮肿。为进一步诊治，收入住院。入院时神清，精神疲倦，而色晦暗，劳力性心慌、心跳、气促、胸闷、纳眠差，大便调，小便少，查体：口唇紫绀，形体消瘦，颈静脉充盈，双肺可闻及少许湿罗音，心界左下扩大，呈抬举性搏动，HR96次/分，律不齐，房颤征，心尖区可闻及SM 4/ 6、DM中度杂音，主动脉瓣区可闻及SM2/6，肝肋下约5厘米，脾肋下约4厘米，腹水征阴性，双下肢不肿，舌淡暗，苔薄腻，脉弦滑，实验室检查:血常规，血沉，抗O, C反应蛋白、类风湿因子均阴性，心电图：心房纤颤，电轴右偏，左室肥厚心肌劳损；胸部X片示：风湿性心脏病，肺淤血，心胸比例>0. 8；心脏彩超示：风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄，中重度二尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全。入院诊断：中医：心悸(气阴不足，瘀阻心脉)；西医：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全，心律失常，慢性心功能不全，心功能IV级。

入院后在强心利尿扩血管等治疗的基础上，根据症、舌、脉，考虑为气阴不足，淤血阻滞心脉，以扶正祛邪、标本兼治为治则，先以益气、利尿、活血祛瘀为法，处方如下：党参30克，北芪30克，云苓30克，白术8克，桂枝12克，泽泻30克，防己30克，丹参20克，郁金24克，毛冬青30克，炙甘草6克。4剂。

二诊：患者心慌、心跳、气促明显减轻，胸闷好转，食纳增加，小便增多。舌脉同前，以上方去毛冬青，改防己为苡仁12克以健脾利水，加麦冬15克养阴以防利水太过，生地、归尾各12克增强活血化瘀之功，5剂，患者心功能由IV级转为II～III级，肝脏明显缩小，心胸比例降至0. 67。（邓铁涛教授治疗风湿性心脏病医案）

按语：

患者慢性起病，病情反复发作，呈进行性加重，久病耗伤气阴，气不足无以运行血液，导致淤血内生，痹阻心脉，形成心悸，动则耗气，气虚则瘀更甚，故患者反复劳力性心慌、心跳、气促。心脉痹阻，心气不畅，故胸闷，气虚无力化生阴液，阴津亏少，不能荣养心神，故夜寐欠佳。气阴不足，水湿内停，津液输布代谢失常，故小便少。舌淡暗为气虚夹瘀之象，故本病病机特点为虚实夹杂，以气阴不足为本，淤血阻脉为标，属本虚标实之证，以气虚、淤血为急。本例初诊以桂枝汤的辛温配合毛冬青的寒凉，温中有清，清中有温，达到寒而不伤正，凉而不留邪的目的，如《医学心悟》所说“一法之中，八法备焉，八法之中，反法备焉”。

验案五

杨某，女性，19岁，学生，1960年7月26日初诊。经成都某医院、四川省某医院检查确诊为风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，住院治疗效果不佳。病人心悸气短，低热，形寒浮肿，疲乏无力，食欲减退，大便溏薄，小便清长，关节疼痛，胸痛，咽喉疼痛，舌苔薄白，脉弦数，扁桃体肿大。治拟温运脾肾，祛湿化浊，活血清热。方选河间地黄饮子合通窍活血汤加减。处方：潞党参30克，红参10克，鸡血藤18克，生黄芪30克，桑寄生15克，菟丝子15克，黑故纸12克，廑虫9克，炒蒲黄9克，蜈蚣2条，白花蛇(乌梢蛇)9克，全蝎9克，红藤24克，蒲公英24克，大青叶9克，鸡内金9克，糯米草60克，海金沙12克，炒北五味12克，苦参24克，山萸肉9克，续断60克，羌活3克。

二诊，服上药12剂后，咽痛消失，扁桃体恢复正常，食欲有增，心悸、胸痛、关节疼痛显著减轻，体温降至正常，但仍有畏寒浮肿，舌苔白，脉弦缓。治宗原法，以前方去红参、大青叶、续断，加熟附片30克(先煎2小时)，杜仲、万年青叶各10克。

三诊上方连服4周，病情显著好转，全身疼痛消失，体温正常，脸和下肢浮肿消失，睡眠时呼吸平稳，但稍事活动，即觉气紧，呼吸短促，月经量少，先后无定期，舌苔薄白，脉弦涩。再以初诊方去红参、大青叶、续断、羌活，加入调摄冲任之品，如胎盘粉9克，冬虫夏草9克，覆盆子24克，另加升麻24克，虫白蜡9克(研细末冲服)。

四诊，病人服上方24剂后，诸症悉解，上街配药已不感劳累、气急和呼吸困难。又续服6周，诸症悉愈，体重增加3k，精神佳，体质健壮。病人回校继续读高中，请求配膏方，以巩固疗效。处方：潞党参300克，鸡血藤180克，生黄芪300克，桑寄生100克，菟丝子100克，冬虫夏草100克，蜈蚣20条，白花蛇。190克，土元90克，地龙90克，炒北五味120克，山萸肉90克，枸杞120克，砂仁30克。以上诸药熬4次，取浓汁，加冰糖1k克，虫白蜡300克，蛤蚧1对，共研极细末，缓缓投入，搅匀收膏。每日早、晚各服1大汤匙，2月服完。1981年巧遇患者，告知风湿性心脏病始终未发。（王渭川风湿性心脏病诊治经验）

按语：

风湿性心脏病常由风、寒、湿邪杂合而至，入营及血，使营卫气血运行失常，气虚血瘀，脉络痹阻。“五脏皆有所合，病久不去者内舍于其合”而出现相应脏腑虚损之症。临床证治应遵循补虚泻实的原则，在调补脏腑阴阳的同时，顾及祛风除湿、温经散寒、活血化瘀等，本病证属脾肾阳虚，症见心悸气短，动则尤甚，眩晕自汗，神疲乏力，形寒浮肿，胸胁及周身关节疼痛，纳差便溏，小溲清长，舌质淡、苔白，脉濡缓或弦数。治宜温运脾肾、祛风除湿、通经化瘀。方用参、芪大补元气；山茱萸、枸杞子滋阴补肾；桑寄生、菟丝子、补骨脂、冬虫夏草以温补肾阳；续断、羌活祛风除湿；蒲黄、鸡血藤活血通络；红藤、蒲公英、大青叶、苦参清热解毒，鸡内金、糯米草，海金沙消极化滞；同时加用虫类药物蜈蚣、全蝎、白花蛇、土元、地龙等以搜风通络，后期经水较少加用调摄冲任之品胎盘、冬虫夏草调，诸药同用共奏调补阴阳，祛风除湿、温经散寒、活血化瘀之功