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医学科普

风湿性心瓣膜病(二尖瓣狭窄)

发表者:韩旭 人已读

风湿性心瓣膜病是风湿热后遗留的、以心瓣膜损害为主的心脏病。本病可累及各瓣膜,其中以二尖瓣病变最常见(95%~98)。二尖瓣狭窄患者轻的(代偿期)临床可无症状或活动后出现心慌、胸闷、气短、乏力;重的(失代偿期)多有轻重不同的呼吸困难、紫绀、咳嗽、咯血、水肿等症状;若心房内血栓脱落,可引起栓塞症状。本病多见于2040岁的中青年,随着我国风湿热发病率的下降,新病例有所减少,病人高发年龄继续向后移,其中2/3为女性,发生狭窄病变时间多在风湿热首发后2年以上,根据本病的发病特点和临床表现,主要与中医的心痹心悸水肿喘证相关。

【病因病机】

中医认为,本病的发生多因人体卫外不固,腠理空疏,风寒湿热之邪乘袭机体,滞留肌肤、关节、筋脉,症见发热汗出,咽痛,乳蛾肿大,关节肿痛,肌肤出现疫疹红斑,胸闷,心慌等症。当脉痹不除,或复感风湿热邪,内舍于心,则作心脉痹阻,心下动悸,唇甲、面颧青紫,筋脉怒张。《素问·痹论》曰:心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐。此段不仅主要描述了心痹症状,还指出其病机为脉不通。宋代《圣济总录》明确指出了脉痹就是心痹的认识,即脉痹不已,复感于邪,内舍于心,是为心痹。心痹日久,湿热之邪耗伤心之气阴,气虚则无力行血,阴伤则心脉不利,症作胸闷痹痛,气短,心悸怔忡。肺朝百脉而主治节,心虚脉痹,累肺及肾,致肺不能主气,肾不能纳气,则作咳逆倚息不能平卧,呼吸浅促,声低气短,动则作喘,平素极易感冒。诸症反复发作,迁延日久,心阴耗竭,阳气虚脱,则作心悸气促,烦躁不安,频繁咯血,冷汗淋漓,手足厥冷,面肢浮肿,口唇、面颧、舌质紫暗,脉细欲绝或促结代等厥晚危象纷呈。综上所述,本病病位主要在心,而与肺、肾关系密切。心肺肾之阳气、阴液亏虚为病之本,而水湿痰瘀交阻为病之标,其中又以心脉瘀阻为本病发生、发展的主要病理变化。

【诊断要点】

一、西医诊断要点

1. 约半数患者有链球菌感染及急性风湿热病史。

2. 自觉劳力性心悸、气短或阵发性呼吸困难,咳嗽、咯血、颧部与口唇轻度紫绀,重者有肝大、腹水、浮肿等右心衰竭表现。

3. 心前区隆起,胸骨左缘第34肋间有收缩期抬举样冲动,心尖搏动点略向左移。

4. 心尖部有舒张期震颤,可扪及心尖部撞击感,及胸骨左缘处的收缩期抬举冲动。

5. 心尖区可闻及第一心音亢进及隆隆样或雷鸣样舒张中晚期杂音,范围局限;肺动脉瓣第二心音亢进;沿胸骨左下缘或心尖可听到二尖瓣开放拍击音。若有严重肺动脉高压可在胸骨左缘闻及舒张早期吹风样杂音。

6. 根据X线检查、心电图、多普勒超声心电图或右心导管一般即可确诊。

二、中医辨证要点

风心病的辨证首先辨虚实的变化,虚多为气虚、阴虚、阳虚,标实指瘀血、痰浊、气滞、水饮;发病之初起以邪实为主,但随着病情的变化,可以由实致虚,临证时应仔细辨识。其次辨别症状,风心病之喘逆喘促,多系心体伤残,正气虚损,心气拂逆之故;风心病之咯血,多系因气虚不能帅血归纳,瘀阻而新血难守所致;风心病之水肿,多系因心阳不足,心血瘀阻所致。

【辨证施治】

一、治疗原则

本病治疗以补虚泄实为纲。虚证治疗分别予以益气、滋阴、温阳、补血;实证治疗分别予以清解邪毒、活血、化瘀和清化湿热。因虚实每每互见,常需补虚与攻实同用,但应辨清二者的主次而相应施治。

二、分证论治

1. 心肺两虚证

主症 心悸,胸闷,咳嗽,咯痰,气短,气促,动则加剧,甚则不能平卧,易感冒,苔薄白或薄黄,脉滑而弱。

治法 补气养血。

方药 养心汤。常用药物如:黄芪30,党参15,茯苓10,当归10,川芎10,炙甘草6,制半夏10,酸枣仁10,远志6,五味子5,肉桂3(后下)

如气短明显者,可用人参6、蛤蚧10(研末冲服)以益气定喘;夜间突发气促,端坐于床上,加葶苈子15 ,苏子10以泻肺平喘;痰热阻肺,咳吐粘稠黄痰,咯痰不爽、苔黄腻,改用清金化痰汤加减以清肺化痰。

2. 心肾阳虚证

主症 心悸怔忡,心中觉空虚,或心悸如脱,或左乳下筑筑而动,形寒怯冷,面色晄白虚浮,两颧红紫,气短不续似叹息之状,腹胀,四肢不温,自汗尿少,浮肿,舌淡苔白,脉细弱。

治法 温阳利水。

方药 真武汤加减。常用药物如:制附子10,生炙黄芪各15,白术10,白芍10,桂枝10,泽泻20,茯苓30,五加皮30

如阳虚甚,症见怕冷明显,小便清长者,加仙灵脾10、补骨脂10以温补肾气;若气虚著,症见气短、气喘明显者,加红参6(另煎)、五味子10以补敛正气;如腹胀剧者加带皮槟榔15,广木香10以行气消滞;水肿明显者,加车前子30 (包煎)、猪苓15

3. 血瘀水阻证

主症 口唇紫绀、两颧暗红,胁下痞块,颈脉曲张,爪甲青紫,胸闷胸痛或脘腹胀痛,心悸、气短、下肢浮肿,舌紫暗或有瘀斑、瘀点,脉细或涩。

治法 活血化瘀,行气利水。

方药 血府逐瘀汤合四君子汤加减。药用川芎l0克,桃仁l0克,当归l0克,赤芍l0克,怀牛膝10,柴胡10,枳实l0克,路路通30

如胁痛明显者,加郁金l0克,以行气止痛;瘀血明显者,加莪术l0克,三棱以破滞消瘀;兼气虚者,加党参15,黄芪30以益气补虚;如下肢浮肿明显者,加益母草30,泽兰12以利水消肿。

4. 阳气虚脱证

主症 气促、端坐呼吸,烦躁不安,极度焦虑,面色灰白,口唇紫绀,皮肤湿冷,大汗出,心悸,或咯吐大量白色或粉红色泡沫痰,或咯血,脉细数欲脱。

治法 回阳救逆固脱。

方药 参附龙牡汤加减。药用红参10(另煎),炮附子l0克,生龙骨10(先煎),生牡蛎(先煎),五味子10,麦冬l0克,山萸肉15,干姜l0克

如瘀血明显,见胸痛,舌质暗红,或瘀斑、瘀点者,加丹参12,当归l0克

【验方偏方】

1. 养心汤:当归15,炒白芍15,茯苓20,龙骨20,炒枣仁20,人参6(或太子参20、辽沙参20),丹参20,红花6,枸杞子15,炙甘草6。适用于慢性风湿性心脏病属心气虚弱,邪热内伏者。[樊改英.邢子亨自拟养心汤治疗风湿性心脏病经验小结.光明中,200621(7): 30]

2. 益心复脉汤:巴戟天、女贞子、炙甘草、麦冬、阿胶、苦参各15,人参、桂枝、生地、甘松各10。久治不愈舌质紫暗加丹参、川芎各15,三七8。每日1剂,煎汤300m1,分两次日服,一月为一疗程。适用于慢性风湿性心脏病属气血阴阳亏虚者 [李平平等.益心复脉汤治疗老年非瓣膜房42. 陕西中医200627(2):154]

3. 抗心衰方:赤芍、川芎、丹参、鸡血藤、党参、坤草、麦冬、五加皮各10,泽兰30,附子8。以上煎2次,取汁300ml,每次服用150ml,每日2次,早、晚饭后服。适用于慢性风湿性心脏病属血瘀水阻者。[周德魁.中医抗心衰方.辽宁中医,1979(2)25]

4. 心衰合剂:葶苈子、桑白皮、车前子、生黄芪、太子参、丹参各30,泽泻、麦冬各l0克,五味子、全当归各l0克。以上煎2次,取汁300ml,每次服用150ml,每日2次,早、晚饭后服。适用于慢性风湿性心脏病属肺肾两虚、心肾阳虚证者。[许心如,等.心衰合剂治疗充血性心力衰竭30例临床观察.中医杂志,1983(11)25]

5. 强心煎:黄芪、益母草、补骨脂、生地碎成粉末装入袋中密封,每袋70,为一剂量,服用时加水500ml,煎煮20分钟,一日分两次服用,半月为一疗程。[丁有钦,等.强心煎治疗慢性充血性心力衰竭的疗效观察.新中医,1991(4)25]

6. 北葶苈子3060克布包水煎为1日量,分3次服。有强心利气作用,用于治疗心功能不全。

【针灸推拿】

主穴取内关、间使、通里、少府、心俞、神门、足三里等。辨证取穴如利水消肿取水分、水道、阳陵泉透阴陵泉、中枢透曲骨;及三阴交、水泉、飞杨、复溜、肾俞。以上三组穴位可酌情选用。咳嗽痰多取尺泽、丰隆。嗳气腹胀取中脘。镇静安眠取内关、间使、少府、曲池。止咳平喘取肺俞、少府、合谷、腹中、天突。每次选部分主穴及辨证取穴45个穴位,每日1次,710天为一疗程,休息27天,再行下一疗程。

【临证备要】

一、 治疗心痹,应重视扶正补虚,益气阴,壮元阳,实表固卫,使正气内存,邪不可干,既延缓病情的进展,又可避免反复感受风寒湿热之邪。对已经感邪者,也可通过扶正祛邪,避免外邪再次內舍于心,从而制止病情的加重。平素容易外感者,多由于心肺之气不足、卫外失固所致,当注意益气固卫,选用黄芪、白术、防风等药以治之。

二、 心痹病程较长、病情较重、缠绵反复,治疗难取速效,故辨证当精祥、准确,要详分标本虚实,明辨虚损与水饮、痰湿、瘀血的标本关系,标本同治;注意把握“急则治其标,缓则治其本”、“间者并行,甚者独行”和“实则泻之,虚则补之”的用药尺度。治疗既要调整患者脏腑气血阴阳盛衰,又需予以活血、化痰、行气、利水法等,据证加减化裁,制止病情的进一步发展。

三、 因为心痹之水饮泛滥,瘀血留着,皆由阳气不足引起,故治疗该病培本以补气温阳为先,一般常选黄芪、党参、白术、茯苓、仙灵脾、附子、桂枝等。

四、 心痹常夹有关节、筋骨、肌肉的疼痛、酸楚、重滞等症状,据证可加鹿含草、老鹳草、鸡血藤、青风藤等。

五、 本病患者容易感受外邪引发咳嗽,甚至气喘,此时应急则治其标,从肺论治,一般分为以下四法:

1. 宣肺解表证:用于心痹外感表证明显者,偏风寒者选用三拗汤、杏苏二陈汤加味;偏风热者选桑菊饮加减。

2. 清肺化痰法:用于心痹合并肺系病证咳痰粘稠或黄者,选用泻白散、清气化痰丸、千金苇茎汤加减,咯血者加茅根15克、仙鹤草15克等。

3. 肃肺平喘不法:心痹咳喘,痰多色白,苔白滑或腻,选用苏子降气汤、三子养亲汤等。

4. 泻肺利水法:心痹喘满痰多,伴有支饮悬饮,浮肿表现者,选用葶苈大枣泻肺汤、五皮饮等。

六、 由于目前越来越多的患者起病隐匿,临床过程不典型,自觉症状与病变程度不完全符合,所以应从“治未病”的理念着眼,重视早期预防、定期检查、早期诊断、早期治疗,防患于未然。

七、 风心病之咳血,多系因气虚不能帅血,瘀阻而新血难守所致,治疗不可见血止血,妄用收涩。临床应当益气固本、消瘀宁络,使正气复,瘀血散,则血可归经。

总之,风心病的治疗关键应注重三个环节:一为控制风湿活动,尽可能降低风湿活动对心脏瓣膜和心肌的损害;二为延缓心功能衰竭的发生,一旦形成心衰,则要以改善患者临床症状和提高患者生命质量为重;三为控制减少并发症的发生,尤其是脑栓塞。一般而言,风湿热初起或风湿活动时,病机多为风热、湿热或兼有阴虚,治疗多应清热解毒、活血通络,同时结合祛风湿或清热利咽解毒之品,尽快控制病情。病情缓解期或慢性阶段,病人多表现脏腑虚损,血脉瘀滞,其虚损主在心肺,迁延不愈,则累及肝肾。正虚虽有阳气虚,阴虚的不同,但在病理演变过程中多存在阴损及阳、阳损及阴的病机。因此,补虚不易偏执,过于温燥或滋腻。对于血脉瘀滞,亦多应采用和血或活血之法,防止破血散血,以免耗伤正气。病至心功能失代偿阶段,患者喘促,不能平卧,水肿,动则气喘,此多为正气(心气、肺气、肾气)大虚,血脉瘀滞,水气上泛或外所致,病势急者,选用苓桂术甘汤、真武汤、独参汤、参附汤或葶苈大枣泻肺汤加减;病势缓者,则当用补正活血利水之法,缓缓治之,以求正复血和水去,症状缓解或消失。

【验案举隅】

验案一

患者刘某,女,48岁。1975年3月28日初诊。患风湿性心脏病已10年以上,联合瓣膜病变,心房纤颤,心功能不全。患关节炎已20年以上,关节疼痛无定处,一个部位疼痛四五天,则移至另一部位疼痛,如此不断地疼痛。刻下:心慌、心跳、气短、气喘、胸闷、失眠,不断出汗,见风怕凉。不出汗,即发烧,关节疼痛。听到声音震动,即惊恐不安。面部四肢经常浮肿,小便量少,恶心,食欲不振,大便干燥不畅。烦躁不安,常咽痛。面色晄白,唇淡无华,爪甲色泽不足,苔极少。脉短促急,左寸微弱。拟用黄芪建中汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、木防己汤、茯苓杏仁甘草汤合方加味治之。处方:黄芪15克,桂枝9克,杭白芍18克,甘草6克,生石膏15克,木防己9克,糖参6克,大枣6枚,茯苓12克,杏仁6克,柴胡6克,姜半夏6克,黄芩6克,龙骨15克,牡蛎15克,秦艽9克,防风9克,桑枝30克,生姜4.5克。3付,隔日l付。

二诊:服药以后睡眠好转,出汗减少。二便转为正常,食欲稍见好转。脉细数无力,左寸尤微,苔薄板腻。3月28日处方,3付,隔日l付。

三诊:食欲增进(能吃肉),精神好转。关节疼痛减轻,面部口唇色泽稍红润。脉数大偏虚。胸闷气短。3月28日处方,加瓜蒌9克,薤白9克,3付,隔日1付。

四诊:诸症均见好转,惟多汗,脉沉虚。3月28日处方,4月10日加味,再加黄芪、浮小麦各30克。3付,隔日1付。

五诊:食睡、二便均佳,出汗大见减少,有时心跳气短,脉虚舌暗。3月28日处方,4月10日加味,4月17日加味,再加北沙参、麦门冬各9克,五味子1.5克。3付,隔日l付。

六诊:出汗及心跳气短基本消失,脉沉虚。4月25日原方,5付,隔日1付。处方:黄芪15克,桂枝9克,杭白芍18克,甘草6克,生石膏15克,木防己9克,糖参6克,大枣6枚,茯苓12克,杏仁6克,柴胡6克,姜半夏6克,黄芩6克,龙骨15克,牡蛎15克,秦艽9克,防风9克,桑枝30克,生姜4.5克。3付,隔日l付。(《刘星元临证集》)

按语:

刘星元所治刘某案病程较长,患风湿性关节炎20年,风湿性心瓣膜病l0年,加之生育过多过密,耗损气血,正虚御邪无力,反复发作,形成表里俱病、气血两亏的复杂病势。在表,风湿热邪侵袭肺卫,痹阻经络关节,症见发热咽痛,关节疼痛;在里,心脾肾功能失调,血不利则为水,饮阻气滞,症见心悸、气喘、气短、胸闷、易惊、肢肿、二便不调;气血双亏故见自汗怕凉、面色晄白、唇淡无华、爪甲不泽。治之当表里结合、气血兼顾。处方选用仲景之黄芪建中汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、木防己汤、茯苓杏仁甘草汤合方加味。仲景黄芪建中汤原为“虚劳里急、诸不足”而设,甘温扶脾,益气而助气化之源;本案气血双亏,用之有益气建中、化生气血之妙。柴胡加龙牡汤,治胸满烦惊,小便不利,一身尽重,不可转侧者,有通阳和表,泻热清里,重镇安神之用,二方合用,既能补气血之不足,又能逐经络之外邪,起到表里为用、气血兼顾的作用。木防己汤治膈间支饮、喘满,心下痞坚,面色黧黑之证,方中防己、桔梗一苦一辛,行水饮而散结气,可使心下痞坚消散,生石膏辛凉以清郁热,其性沉降,可以镇饮邪上逆,人参益气扶正,药虽四味,有攻补兼施之义。茯苓杏仁甘草汤治胸痹,胸中气塞,短气证,具有宣散肺中伏饮之功,四方合用,调和表里,化生气血,复加桑枝、防风、秦艽祛除经络之风湿痹阻。经方用之得当,取效甚速。复诊中随症加药,意在宽胸宣痹,益气固表,养阴复脉。

验案二

张某,男,42岁,1959年5月10初诊。病史:自幼经常两膝关节肿痛,未经治疗。5年前活动后即觉心慌气短,劳累时则下肢轻微浮肿。两年前曾因心慌、浮肿等症诊为风湿性心脏病、心力衰竭而住院治疗,好转后出院。近两个月来,又觉心慌、气短加剧,夜间不能平卧,上腹胀闷,按之则痛,心前区阵发性闷痛,心律不整等,医院检查诊断为风湿性心脏病、心力衰竭、心房纤颤。曾用过毛地黄治疗。平时饮食尚可,近来由于上腹胀闷,不欲多食,消化不良,大便稀溏,每日二三次,多至六七次,睡眠不宁,时在睡中惊醒,有时头痛、头晕。检查:面色黯黄,眼周发青,舌苔白厚,脉沉细结代。肝大,剑突下3指,有触痛。

辨证:心血不足,脾肾阳虚,气血瘀滞。治法:补养心血,温肾健脾,活血行瘀。

处方:炒酸枣仁45克,柏子仁9克,菟丝子25克,山药25克,五灵脂6克,薤白9克,瓜蒌15克,远志9克,红花6克,生白术12克,石斛12克,桂圆肉9克,山栀9克,补骨脂9克,神曲9克,半夏9克,白芍9克,煨草果9克,生蒲黄(包)4.5克,水煎两遍,分两次温服。西洋参2.4克,三七2.1克,琥珀1.5克,沉香1.8克,共研细粉,分两次冲服。

二诊:药后饮食好转,腹胀减轻,大便较前成形,仍感心慌,舌脉如前。原方加茯神12克,煎服法同前。另配药粉1料,与汤药配服。处方:猪心(干燥)l具,白术36克,天麻62克,白芷3l克,细辛24克,红花3l克,血竭31克,乳香37克,没药37克,银耳37克,冬虫夏草37克,琥珀31克,天竺黄31克,红豆蔻37克,西洋参46克,朱砂1.8克,麝香0.6克,共研细粉。每次2.5克,每日3次,温开水送服。

三诊:服汤药10余剂,配服药粉,自觉心慌、心前区疼痛等症均见减轻,睡眠好转,心跳仍不规则,大便次数明显减少,但还不成形,有时仍腹胀。舌苔薄白,脉沉细,仍有结代。原汤药方去蒲黄、五灵脂、石斛、桂圆肉,加炙甘草9克,麦门冬9克,泽泻9克,砂仁9克,煎服法同前。药粉继服。

6月25日随访:药后腹胀、心慌均减,大便正常。仍守原方义加减,嘱继服,以资巩固。(《刘惠民医案》)

按语:

刘惠民所治张某,患者病起幼年,脉痹不已,复感外邪,内舍于心而成心痹,迁延不已,累及脾肾,损伤气血,形成心血不足,脾肾阳虚,气血瘀滞的复杂证候。治之须标本兼顾,药用失笑散、乳没、红花、血竭等活血祛瘀、通络止痛;瓜萎、薤白宣痹通阳;补骨脂、白术、山药、砂仁、神曲等温肾健脾,资气血之化源;西洋参、三七、琥珀、沉香益气活血安神,服药十余剂心悸、胸痛症状即明显减轻。

验案三

柴某,女,54岁。1960年12月22日因心悸、动则气喘、两下肢浮肿一年入院,1961年1月1日出院。患者1959年12月开始觉心悸,活动后气急,两下肢轻度浮肿。当时曾服中药后稍觉好转。近因稍感劳累后心悸加剧,气急不能平卧,面部及两下肢浮肿加剧而入院。入院体检:心浊音界向两侧扩大,心尖区可听到收缩期及舒张期杂音,心律不规则。两肺(一)。两下肢有可凹陷性浮肿。胸透:心影中等度全面增大,搏动减弱。两肺无充血现象。心电图检查:心律不齐,心房率:360次/分,心室率:114次/分,QRS时间0.11秒,心电位:横心位,电轴:左偏。心电图诊断:低电压、心房纤颤、左右心室肥大。诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄伴闭锁不全、心房纤颤、充血性心力衰竭。予中药治疗,服药9帖后,心悸好转,12天后,咳嗽减少,静卧时已无心悸现象,心律较前规则,22天后,两下肢浮肿消失,住院40天症状明显改善出院。初诊:1960年12月23日。脾肾两虚,水湿凝结不化,生痰聚饮,渍于肺胃之间。胃气上升,肺气不降,遂使肾气不纳而作咳喘。两颧色红,心悸跳跃,面目四肢微肿。苔厚白,脉来沉软且数。上假盛下真虚,显有可征。当以温运脾肾而和脾胃,佐以镇心宁神之剂。熟附块10克,肉桂心4克,炒白芍15克,淡干姜5克,五味子5克,茯苓神20克,酸枣仁20克(研),水炙远志8克,磁朱丸30克(包),济生肾气丸20克,(蛤蚧粉五分同拌,分2次吞),3帖。

二诊:肺主出气,肾主纳气,肺虚气不肃降,肾虚气不摄纳,遂使气机升降失常。心悸跳跃,动则气喘,自汗便溏。舌中剥无华,苔薄腻,脉濡数,重按无神。两颧色红,虚阳散越于外,无以潜藏于内。虑其有喘脱之变。再拟温养肺肾以潜虚阳,培养气血以扶正元。熟附块15克,肉桂心4克,大熟地20克,山萸肉20克,五味子5克,酸枣仁20克(研),茯苓神各20克,煅龙牡各20克,潞党参20克,炒白芍15克,炮姜炭8克,磁朱丸30克(包),蛤蚧粉5克(分2次吞)。5帖。

三诊:心脾肾三脏俱亏。心虚则自汗而气喘,肾虚虚阳上浮则颧红而目赤,脾虚则津不化气而便溏不结。舌苔薄腻,中剥无华,脉象沉而无力。再以温肾运脾而养心神。熟附块10克,肉桂心七分,潞党参20克,煅龙牡各20克,朱苓神各20克,炒於术15克,清炙草5克,炙远志8克,酸枣仁20克(研),大熟地20克,炮姜炭8克,蛤蚧尾3克(分2次吞),3帖。

四诊:汗出于心,心阳不敛,动则自汗;喘出于肺,肺气衰弱,动则喘咳。喘汗虽出于心肺,其源实归于脾肾。连进温养脾肾而敛心肺之剂,证势属见小效,尚未入于坦途。以致脉沉软、迟数无序,中有间歇之象,舌苔未见化燥之征。再从原意进取。熟附块15克,肉桂心4克,潞党参15克,大熟地20克,五味子5克,炒黑干姜5克,山萸肉20克,菟丝饼20克,酸枣仁20克(研),金匮肾气丸15克(蛤蚧粉1.5克同拌分2次吞),7帖。

五诊:历进温肾运脾、纳气归肾之剂,咳呛自汗、动则气喘均见轻减,惟两颧色红,虽减未退,此肾中虚阳上浮,不能潜藏所致。刻诊脉来沉小,重按无力,舌苔薄净无华。口虽渴而不欲饮,肾虚不能上交于心,以致心阳外越,难以收敛,虑有喘汗厥脱之变,再以原法继续前进。熟附块10克(先煎),肉桂心4克,炒于术15克,潞党参15克,炮姜炭8克,五味子5克,山萸肉20克,酸枣仁20克(研),大熟地20克,清炙草5克,金匮肾气丸20克(蛤蚧粉1.5克同拌分2次吞),5帖。

六诊:连进温养心神,培补脾肾之剂,咳嗽气喘渐平,动则自汗亦敛。汗出于心,实由于卫气不固,因而津液易于外越也。津液之源在于肾,汗多则肾阴受损,因之阳气不固而反上越,而现两颧色红,此上假盛而下真虚也。证之舌苔薄净无华,口虽渴而不欲饮,脉来沉小,迟数无常。当再以原法出入。熟附块10克,肉桂心5克,炒於术15克,潞党参15克,五味子5克,炮姜炭8克,酸枣仁20克(研),炒补骨脂10克,山萸肉20克,制首鸟20克,清炙草5克,金匮肾气丸20克(蛤蚧粉1.5克同拌,分2次吞),3帖。

七诊:咳嗽气喘渐平,心悸跳跃未止,心阳散越未敛,肾虚摄纳无权,以致脾阳鼓舞不力,遂使大便溏薄,胸脘欠畅。舌苔薄白,脉来沉小。当以温运脾肾,佐以养心安神之剂。熟附块15克,制首乌20克,炒於术15克,炮姜炭8克,川桂枝5克,清炙草8克,酸枣仁20克,炙远志8克,山萸肉20克,磁朱丸40克(包、先煎)。党参粉8克,蛤蚧粉1.5克二味和匀,分3次吞服,5帖。

八诊:心悸跳跃已宁,头晕耳鸣阵作,此肝肾之阴不足于下,虚阳上升。苔薄净无华,脉来沉小无力。今拟原法加入养肝潜阳之品。肉桂心5克,熟附块15克,大熟地五钱,制首乌五钱,山萸肉20克,酸枣仁15克(研),炙远志8克,淮山药20克,炒扁豆衣15克,白术、芍各15克,清炙草5克,磁朱丸30克,2帖,带回2帖。(《内科临证录》张耀卿医案)

按语:

张耀卿所治柴某,喘、悸、肿之症并见,属于风心病、心力衰竭之失代偿期,伴动则汗出,两颧红赤,舌中剥无苔,脉沉且数,重按无神,迟数无序。其病机在于心脾肾阳虚,痰饮内停,肾不纳气,虚阳上越。治以温补脾肾,镇心宁神为法,药用大辛大热之桂附,挽其欲脱之元阳;甘温敛涩之煅龙牡,敛其耗伤之正气、上越之浮阳;更以党参、炮姜、白术、炒扁豆温运脾胃,蛤蚧、五味子纳气归肾,金匮肾气丸温补肾阳,远志、茯神、枣仁、磁朱丸养心宁神,佐以熟地、山萸肉、补骨脂、菟丝子、制首乌养血填补肾精,使刚柔相济,深合《内经》“阳生阴长”之意,故疗效显著。

验案四

患者蔡某,女,46岁,已婚,农民,广东省洪江县人,因“反复劳力性心慌,心跳,气促14年,加重1年”入院。患者于14年前劳累后经常出现心慌、心跳、气促,无恶寒发热,无恶心呕叶,曾在当地医院及广东医学院附院留医,诊为“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄”,予地戈辛、速尿等治疗,病情时有反复。近1年来上述症状明显加重,轻体力活动即可诱发病情,严重影响日常生活。发病以来无双下肢浮肿。为进一步诊治,收入住院。入院时神清,精神疲倦,而色晦暗,劳力性心慌、心跳、气促、胸闷、纳眠差,大便调,小便少,查体:口唇紫绀,形体消瘦,颈静脉充盈,双肺可闻及少许湿罗音,心界左下扩大,呈抬举性搏动,HR96次/分,律不齐,房颤征,心尖区可闻及SM 4/ 6、DM中度杂音,主动脉瓣区可闻及SM2/6,肝肋下约5厘米,脾肋下约4厘米,腹水征阴性,双下肢不肿,舌淡暗,苔薄腻,脉弦滑,实验室检查:血常规,血沉,抗O, C反应蛋白、类风湿因子均阴性,心电图:心房纤颤,电轴右偏,左室肥厚心肌劳损;胸部X片示:风湿性心脏病,肺淤血,心胸比例>0. 8;心脏彩超示:风湿性心脏病,重度二尖瓣狭窄,中重度二尖瓣关闭不全,轻度主动脉瓣关闭不全。入院诊断:中医:心悸(气阴不足,瘀阻心脉);西医:风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全,心律失常,慢性心功能不全,心功能IV级。

入院后在强心利尿扩血管等治疗的基础上,根据症、舌、脉,考虑为气阴不足,淤血阻滞心脉,以扶正祛邪、标本兼治为治则,先以益气、利尿、活血祛瘀为法,处方如下:党参30克,北芪30克,云苓30克,白术8克,桂枝12克,泽泻30克,防己30克,丹参20克,郁金24克,毛冬青30克,炙甘草6克。4剂。

二诊:患者心慌、心跳、气促明显减轻,胸闷好转,食纳增加,小便增多。舌脉同前,以上方去毛冬青,改防己为苡仁12克以健脾利水,加麦冬15克养阴以防利水太过,生地、归尾各12克增强活血化瘀之功,5剂,患者心功能由IV级转为II~III级,肝脏明显缩小,心胸比例降至0. 67。(邓铁涛教授治疗风湿性心脏病医案)

按语:

患者慢性起病,病情反复发作,呈进行性加重,久病耗伤气阴,气不足无以运行血液,导致淤血内生,痹阻心脉,形成心悸,动则耗气,气虚则瘀更甚,故患者反复劳力性心慌、心跳、气促。心脉痹阻,心气不畅,故胸闷,气虚无力化生阴液,阴津亏少,不能荣养心神,故夜寐欠佳。气阴不足,水湿内停,津液输布代谢失常,故小便少。舌淡暗为气虚夹瘀之象,故本病病机特点为虚实夹杂,以气阴不足为本,淤血阻脉为标,属本虚标实之证,以气虚、淤血为急。本例初诊以桂枝汤的辛温配合毛冬青的寒凉,温中有清,清中有温,达到寒而不伤正,凉而不留邪的目的,如《医学心悟》所说“一法之中,八法备焉,八法之中,反法备焉”。

验案五

杨某,女性,19岁,学生,1960726初诊。经成都某医院、四川省某医院检查确诊为风湿性心脏病,二尖瓣关闭不全,住院治疗效果不佳。病人心悸气短,低热,形寒浮肿,疲乏无力,食欲减退,大便溏薄,小便清长,关节疼痛,胸痛,咽喉疼痛,舌苔薄白,脉弦数,扁桃体肿大。治拟温运脾肾,祛湿化浊,活血清热。方选河间地黄饮子合通窍活血汤加减。处方:潞党参30,红参10,鸡血藤18,生黄芪30,桑寄生15,菟丝子15,黑故纸12,廑虫9,炒蒲黄9,蜈蚣2条,白花蛇(乌梢蛇)9克,全蝎9,红藤24,蒲公英24,大青叶9,鸡内金9,糯米草60,海金沙12,炒北五味12,苦参24,山萸肉9,续断60,羌活3

二诊,服上药12剂后,咽痛消失,扁桃体恢复正常,食欲有增,心悸、胸痛、关节疼痛显著减轻,体温降至正常,但仍有畏寒浮肿,舌苔白,脉弦缓。治宗原法,以前方去红参、大青叶、续断,加熟附片30(先煎2小时),杜仲、万年青叶各10

三诊上方连服4周,病情显著好转,全身疼痛消失,体温正常,脸和下肢浮肿消失,睡眠时呼吸平稳,但稍事活动,即觉气紧,呼吸短促,月经量少,先后无定期,舌苔薄白,脉弦涩。再以初诊方去红参、大青叶、续断、羌活,加入调摄冲任之品,如胎盘粉9,冬虫夏草9,覆盆子24,另加升麻24,虫白蜡9(研细末冲服)

四诊,病人服上方24剂后,诸症悉解,上街配药已不感劳累、气急和呼吸困难。又续服6周,诸症悉愈,体重增加3k,精神佳,体质健壮。病人回校继续读高中,请求配膏方,以巩固疗效。处方:潞党参300,鸡血藤180,生黄芪300,桑寄生100,菟丝子100,冬虫夏草100,蜈蚣20条,白花蛇。190,土元90,地龙90,炒北五味120,山萸肉90,枸杞120,砂仁30。以上诸药熬4次,取浓汁,加冰糖1k克,虫白蜡300,蛤蚧1对,共研极细末,缓缓投入,搅匀收膏。每日早、晚各服1大汤匙,2月服完。1981年巧遇患者,告知风湿性心脏病始终未发。(王渭川风湿性心脏病诊治经验)

按语:

风湿性心脏病常由风、寒、湿邪杂合而至,入营及血,使营卫气血运行失常,气虚血瘀,脉络痹阻。“五脏皆有所合,病久不去者内舍于其合”而出现相应脏腑虚损之症。临床证治应遵循补虚泻实的原则,在调补脏腑阴阳的同时,顾及祛风除湿、温经散寒、活血化瘀等,本病证属脾肾阳虚,症见心悸气短,动则尤甚,眩晕自汗,神疲乏力,形寒浮肿,胸胁及周身关节疼痛,纳差便溏,小溲清长,舌质淡、苔白,脉濡缓或弦数。治宜温运脾肾、祛风除湿、通经化瘀。方用参、芪大补元气;山茱萸、枸杞子滋阴补肾;桑寄生、菟丝子、补骨脂、冬虫夏草以温补肾阳;续断、羌活祛风除湿;蒲黄、鸡血藤活血通络;红藤、蒲公英、大青叶、苦参清热解毒,鸡内金、糯米草,海金沙消极化滞;同时加用虫类药物蜈蚣、全蝎、白花蛇、土元、地龙等以搜风通络,后期经水较少加用调摄冲任之品胎盘、冬虫夏草调,诸药同用共奏调补阴阳,祛风除湿、温经散寒、活血化瘀之功

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发表于:2010-11-30