精神药物所致脱发的诊治

一、精神药物所致脱发率

大多数心境稳定剂和抗抑郁药物可导致脱发，其中心境稳定剂相对要严重些，部分抗精神病药物和抗焦虑药物也可诱发脱发。

文献报导脱发较明显的药物是锂盐和丙戊酸盐，长期服用锂盐可导致12-19%的患者脱发，服用丙戊酸盐或双丙戊酸患者脱发率高达12%。卡马西平诱发的脱发率≤6%，而其他情感稳定剂导致的脱发就相对少些，三环类抗抑郁药物、马普替林、三唑酮和几乎全部新型抗抑郁药物都只是偶尔有个别患者出现脱发，氟哌啶醇、奥氮平、利培酮、氯硝安定和丁螺环酮也是这样，但其他抗精神病药物、苯二氮卓类药物、巴比妥类药物、选择性抗组胺药物和抗巴金森药物就不是这样（2000年）^[1]。

丙戊酸或双丙戊酸所致脱发存在剂量相关性，剂量越大，脱发率越高，有一个双丙戊酸钠单药治疗癫痫的双盲对照试验发现：在较低丙戊酸血药浓度组患者（25-50μg/ml）的脱发率是4%，而较高丙戊酸血药浓度组患者（85-150μg/ml）的脱发率是28%，所以，对于服用高剂量丙戊酸或双丙戊酸的患者，需要密切监测患者有无脱发这种副作用^[2]。

Tengstrand等分析世界卫生组织的国际数据库（2010年），有19个国家共报道337例与拉莫三嗪相关的脱发，其中有112例是单用拉莫三嗪，其余患者大多联用了其他抗癫痫药物^[3]。由于只是案例的报道，以上数据只表示拉莫三嗪可致脱发，说明不了拉莫三嗪的脱发率有多高或多低。

在SSRI类抗抑郁药物中，以前的观点是氟西汀最易导致脱发，在1999年M.Gautam的一篇综述中有725例氟西汀所致脱发，而氟伏沙明、舍曲林和帕罗西汀三种药加起来才16例^[4]。但最近有篇文章更具说服力，是2018年的，作者回顾性分析了美国一个健康数据库，包括了2006年到2014年新服用氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、西肽普兰、艾司西肽普兰、帕罗西汀、度洛西汀、文拉法辛、去甲文拉法辛和安非他酮的患者，共1025140例。其中安非他酮的脱发率明显高于其他抗抑郁药物，其次是氟伏沙明。帕罗西汀的脱发率最低，其次是氟西汀^[5]。

Hedenmalm等分析了瑞典药品不良反应报告数据库（2006年），发现在SSRIs中舍曲林导致的脱发率最高^[6]。

这些研究或统计数据仅供医生和患者选药时参考，不一定准确的，我11年前写过一篇文章“治疗抑郁症药物所致脱发”（2007年），在这篇文章中我列出了3种最易导致脱发的药物：锂盐、丙戊酸盐和氟西汀。11年后，新的研究数据表明氟西汀是最不易导致脱发的抗抑郁药物之一。这可能是因为氟西汀是新型抗抑郁药物中最早广泛使用的，积累的有关副作用数据也就最多，而很多其他新型抗抑郁药物当时用的病例还很少。

严重的脱发是一个令病人非常苦恼的副作用，好在精神药物导致严重脱发的病例不多，大多是轻度，少数是中度，个别病例较严重，出现秃顶样脱发。脱发严重时会影响治疗依从性，在我的病人中就有病人因为脱发而过早自行停药，导致病情波动。

二、脱发的发生机制

精神药物导致脱发的机理还没有完全阐明，大多属于休止期脱发，心境稳定剂可能是通过抑制腺苷酸环化酶，从而抑制环磷酸腺苷的合成，造成发根代谢营养不良而致脱发。

锂盐除可直接导致脱发外，还可通过抑制甲状腺功能而间接导致脱发。我发现抗癫痫药物偶尔也会影响甲状腺功能，所以，服心境稳定剂的病人出现脱发时，建议监测甲状腺功能。

三、脱发诊断和鉴别诊断

脱发的诊断和鉴别诊断依据临床表现和毛发显微像检查等技术，可以数每天脱落的头发总数，这有点难，人每时每刻都有可能掉头发。二是观察药物停用后头发是否恢复，再用该药时是否又脱发，再停用该药时是否又恢复正常。这个方法最可靠，但病人通常不愿意这样做。

第三个判断是生理性还是病理性脱发的方法是扯发试验（Gentlehair pull test）：试验前5天不要洗头，医生用拇指、食指和中指抓紧一撮病人的头发，数量大约是50到60根，然后医生轻柔的往发尖方向扯拉滑动，数扯下的头发根数，如果超过10%（>6根），就是阳性。

考虑是否为抗抑郁药物所致脱发时，需要排除一些其它情况，多种精神心理因素可导致脱发，多种感染性疾病、内分泌和免疫系统疾病可导致脱发，如梅毒感染、真菌感染、白细胞缺乏或者减少、甲状腺功能亢进或减退，由于甲减本身也可出现抑郁症状，因此，甲功和TSH通常应作为常规检查;严重油性头发可导致脱发，此时应检查血脂，若血脂过高，可予降脂治疗，还需要考虑的疾病是拔毛癖和斑秃。

精神药物所致脱发可与上述因素同时存在，对上述因素的处理也有助于减轻精神药物所致脱发。

四、脱发的处理

几乎所有精神药物都可导致脱发，奇怪的是，无论是国内还是国外，很少有学者去研究这个副作用的防治，以下建议主要是基于临床经验和一些个案报导。

㈠、临床上，向病人解释有关头发的生长和脱落的知识常常对病人有帮助：

1、每个人大约有10万根头发，每天都有旧的头发脱落和新的头发生长，每天脱落头发不多于150根尚在正常范围，也有文章说每天脱发100根以内才属正常。

2、脱发严重到需要医学处理时，此时的脱发量通常已达到头发总量的25%-50%。

3、病人常常将精神药物所致脱发与癌症化疗所致脱发联系在一起，这完全是两回事，精神药物所致脱发大多远没有癌症化疗所致脱发严重，其发生机制也不同。

4、精神健康的人，没有服用精神药物，服用普通内外科药物时，有时也会出现较明显的脱发;有时什么药物都没用，也会出现自发性秃发。

5、实际上，精神药物所致脱发大多是头发断裂，其发囊保持完好，新发将会取而代之。

6、大多数精神药物所致脱发是一过性的，几周或几月后将不再脱发。

7、若是碳酸锂和丙戊酸所致脱发，有些病人新生头发的发质和颜色会有所不同，其它精神药物未见有这方面的报道。

8、抑郁、焦虑、紧张、压力大、神经衰弱、亚健康等本身也可以导致脱发，服用抗抑郁药物后，随着症状的好转，有的病人的头发量反而会增多。

㈡、由于脱发会影响到治疗依从性，而有的患者又不愿或者不主动向医生报告自己有这种副作用，所以医生要多留意、多观察病人有无脱发，还要询问脱发是否已对病人造成困扰。

㈢、有必要的患者，跟自己的医生商量，在医生指导下停用或减少导致脱发的精神药物，头发数量通常在停药2-5个月内恢复到正常。减少药物剂量是否可减少或中止脱发？不一定，有的可以，有的不可以。

㈣、是否脱发？不只因药还因人而异，具有很明显的个体特异性。当导致脱发的药物不能停用或减量时，可试着换用其他药物，可以换成同类的，也可以是不同类的。例如，将丙戊酸换成拉莫三嗪或奥氮平。

吴伟报道1例男性精神分裂症患者，用氯氮平后出现脱发，1个月后脱光，停氯氮平后恢复正常。李永庆也报道1例男性精神分裂症患者用舒必利1个月后发现有明显脱发，改为服氯氮平后恢复正常。

Pichot等报道1例女性抑郁症患者，用文拉法辛2周后出现脱发，停药1月后不再脱发，再用10天后又出现脱发，停用文拉法辛1月后又不再脱发。许来好也报道1例女性抑郁症患者，用氟西汀半月后出现脱发，停药后恢复正常，再用氟西汀半月后又出现脱发，改服文拉法辛后又完全恢复正常。

㈤、对精神药物所致脱发，目前尚无明确有效的治疗方法，由于精神药物所致秃发通常是一过性的或自限性的，当药物对疾病疗效明显，而脱发又不是很严重时，我通常建议病人继续服药，对于这种情况，大多数病人也愿意继续服药。

㈥、其它方法包括服用改善免疫功能的中成药、米诺地尔、硒剂和锌剂等，也有人使用含锌的洗发水。

有的人对某种类型洗发水特敏感，这与个体体质差异有关，所以，脱发增多时应注意挑选适合自己的洗发水，通常不宜长期用一种洗发水。

还可尝试用啤酒洗头，或者在水中加入食盐和醋，或许有用，在一定程度上预防和避免脱发。

非油性头发不宜过多洗头，尤其是在天气干燥时。油性头发应多洗头，但也不宜过多，因为适度的油脂存在可负反馈抑制头皮细胞分泌油脂。

在饮食上注重搭配，也可起到保养头发的效果。铁、硫、维生素B₂、维生素E和优质蛋白质都是头发生长所必需的营养物质，注意摄入如豆类、海带等植物蛋白。芝麻、蜂蜜、银耳、核桃、百合粥这些食物有护发养发的功效。

注：以上建议，属个人经验和观点，都未必正确，仅供参考。

参考文献：

1、Hair loss in psychopharmacology.Ann Clin Psychiatry.2000，Mar;12(1):35-42.

2、Safety and efficacy of divalproex sodium monotherapy in partial epilepsy:A double-blind,concentration-response design clinical trial.Depakote Monotherapy for Partial Seizures Study Group.Neurology.1997;48:182-188.

3、Alopecia in association with lamotrigine use:an analysis of individual case safety reports in a global database.Drug Saf,2010,33(8):653-658.

4、Alopecia due to psychotropic medications.Annals of Pharmacotherapy.1999,33(5):631-637.

5、Risk of hair loss with different antidepressants:a comparative retrospective cohort study.Int Clin Psychopharmacol.2018 Jan;33(1):44-48.

6、Alopecia associated with treatment with SSRIs.Pharmacoepidemiol Drug Saf,2006,15(10):719-725.