肝硬化脾大脾亢，是切？是栓？是保？

肝硬化有一个非常严重的并发症，门静脉高压，以脾肿大，腹水，消化道出血等为表现，脾功能亢进是肝硬化门静脉高压症的常见表现。半数以上的肝硬化患者血小板计数偏低，脾亢一般以脾肿大为前提，但不尽然。在临床常有切除脾脏以缓解脾亢减少胃底静脉曲张出血等治疗手段。近年来，随着对脾脏功能的再认识，介入治疗包括部分脾动脉栓塞、热消融(射频消融、微波消融和高强度聚焦超声)、经颈静脉途径肝内支架门体分流术(TIPS)。如“保脾”还是“切脾”，在内、外、介入科中仍存在争议。

一直以来，笔者对这个问题非常在意，面对病人常难以决断，新近在由上海瑞金感染科组织的《国际肝病》论坛，有一专题讨论这个问题，大咖充分表述各自观点，笔者一字不漏听完，每张幻灯照片保留，再复习，却更困惑！

只得自己再次学习文献，一篇文章个人觉得不错，“Big spleens and hypersplenism:fix it or forget it?”（Thomas D.Boyer and Shahid Habib.Liver Int.2015;35:1492–1498）。两位给文章起这个题目，可见对这个问题困惑的不是我一个。

【脾功能亢进】

脾功能亢进常以血红蛋白下降、白细胞减少和血小板减少为表现，可表现一系或多系，往往以血小板减少为表现，脾亢常常有脾脏的肿大，但与脾功能亢进的严重程度并不直接相关，脾功能亢进是门静脉高压的后果，脾的大小或门静脉高血压的严重程度相关。但是缓解门静脉高压并不能解决脾功能亢进。有一篇报道，24％的肝硬化患者有脾大，64％有血小板减少症。这种差异反映了其他因素的存在，如抗血小板抗体，酒精的毒性作用，丙型肝炎病毒的骨髓抑制作用（HCV）和降低的血小板生成素产生等。

【脾亢的表现】

血小板一般性减少并不会出现黏膜出血，直到血小板计数降至20 000-30 000/μl以下；当计数<5000/μl时，有内出血风险。因此轻度至中度血小板减少症并不会增加静脉曲张出血。然而，当肝硬化需要进行某种侵入性手术或维持创伤（尤其是头部）和血小板小于50 000-75 000/μl可能导致过度失血。对这些病人进行手术等侵入性治疗是否需要输注血小板等血液制品，仍有争议，因为过度输注显然是不利的，会引起血液凝固方面的问题，如血栓形成。另外，没有数据提示低血小板计数会增加静脉曲张出血量，通过输血提高血小板计数会减少静脉曲张出血量的结果。大多脾亢病人血小板计数是大于5万/μl的，因此，开展如腹腔穿刺，内窥镜检查等手术是安全的。白细胞减少也可以做类似的判断，肝硬化脾亢白细胞减少主要为淋巴细胞减少，嗜中性粒细胞计数是正常的。虽然细菌感染是常见于肝硬化，目前尚无证据证明白细胞减少是感染的风险因素。中性粒细胞减少是感染的危险因素。

【脾亢的预后】

脾亢与患者的预后确实有关的，一份大样本的5年随访研究证明，发现血小板减少和白细胞减少均增加5年的死亡或失代偿风险与正常人相比。严重脾机能亢进的患者（血小板<75 000/μl或血细胞计数<2000/μl），静脉曲张出血和死亡的风险较高。因此，脾亢是肝脏疾病晚期的指征，预示着糟糕的结果。然而，尽管数据有限，没有很好的证据表明脾切除改善这些肝硬化的预后。使用预防性疗法如β受体阻滞剂或抗生素的患者严重的脾功能亢进尚未得到证实。

【脾亢的治疗】

治疗脾亢的手段，现在已经非常之多，除了血小板和白细胞计数的升高，还有没有其他好处？在一份射频消融（RFA）的治疗报告中，手术前后测量肝脏动脉和门静脉血流量。可以看到手术后即刻肝动脉血流量增加，但在6个月内回到基线水平。并且门静脉血流量下降，然后在6个月内也回到基线。这些小而短暂的血液变化到底有什么好处？仍不太清楚。但肯定的是并不影响肝脏体积或生存。

【外科分流术和经颈静脉肝内门体分流】

分流术主要包括门腔静脉侧侧分流术、肠腔静脉侧侧分流术等。分流术可以降低游离门静脉压力、预防门静脉血栓的形成，但术后肝性脑病的发生率高。TIPS术近年有代替外科分流的趋势，TIPS可以有效降低门静脉压力，降低食管胃底静脉曲张的出血风险，但其对脾功能亢进的治疗效果还有待明确。支架内血栓和肝性脑病是TIPS最常见的并发症。一个基于8个研究的荟萃分析显示，血小板和WBC的改善在分流手术约占50％。类似的结果在TIPS术后也可看到，43％的血小板计数增加，57％减少。

【脾切】

开放脾切除已成为标准的治疗脾功能亢进方法。最近，腹腔镜脾切除术已用于脾大脾亢患者。在一个48例对照研究中，一半为开放性的，一半为腹腔镜手术。手术时间是相似的，但开放性的失血明显较多，接受腹腔镜的缩短了住院时间、麻醉简单。血小板计数和白细胞计数术前分别为〜40 000和〜3000/两组均在脾切除术后上升至正常范围。脾切的主要问题是脾门静脉血栓形成。在一个25例接受腹腔镜脾切除术的肝硬化患者，9例（36％）发生门静脉血栓形成（PVT）。PVT的最大风险是在一周之内。接受抗凝治疗，PVT的发生率下降到4％。

【部分脾栓塞】

部分脾动脉栓塞术与热消融术原理相似，可使局部脾脏坏死减少脾脏回流血量。这个过程通常通过介入来执行，在脾动脉中放置导管，然后重复注射栓塞颗粒直到脾脏血流量减少约50％。脾梗塞的程度达脾体积的50-70％。血小板和WBCs与脾栓体积成正比。当栓塞体积>50％，血小板和WBCs可以到正常。当栓塞体积≤50％，血小板和WBCs变化不大。经过长时间的随访，计数趋于回落到初始范围。80％的患者在术后出现发热和腹痛，而住院2周的情况并不少见。门静脉和脾静脉血栓形成和脾脏脓肿并不罕见。

在一个随机试验中，比较脾栓塞（PSE）和开放脾切除。脾切除术对血小板和白细胞上升更明显。PVT发生率为5％栓塞组和15％的脾切除组。死亡率没有不同。总脾动脉栓塞与局部栓塞相比，一项非随机试验报告，其中61例患者，总脾动脉栓塞27例，PSE 34例。接受PSE和PSE的患者出现并发症更多，两者的血小板计数和WBC相似。作者总结认为脾脏总动脉栓塞是首选的方法。

【总结】

脾肿大和脾功能亢进常见于肝硬化患者，但脾亢本身带来的严重后果非常小，既往对脾亢的治疗最大的适宜症是慢性丙肝需要干扰素治疗，随着DAA药物的广泛应用，脾亢的治疗临床适宜症已经很小，对于接受化疗的恶性肿瘤患者，白细胞低下以及血小板减少可能需要治疗。迅速提高的是脾切除术，无论是开放式还是腹腔镜。这种方法的主要缺点是PVT。接受脾切除术的患者应接受预防与抗凝剂至少几个星期，预防PVT建议使用抗凝剂对肝硬化患者既安全又有效。如果PVT形成，脾切除术后抗凝将是适当的。

总之，大多数脾肿大脾亢的患者，可以选择保守治疗方案，保脾。

如果确实需要改善脾亢，腹腔镜脾切除或使用药物等eltrombopag似乎是最好的方法，并发症发生率低，解决方法有效。

笔者忠实原文，基本全文翻译，对结论，笔者也有点失望，作者估计是外科医生，只能说，目前让大家都信服的数据仍然没有，是切？是栓？是保？没有最好结论，但全文一个重要思想还是要接受的，脾大脾亢一般不会严重后果，可以保！