警惕下肢深静脉血栓

下肢深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis，DVT)是常见疾病，近年有增多趋势。治疗不及时或治疗方法不当常留有后遗症，即DVT后综合征，可出现水肿、静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重影响日常活动能力，甚至致残。应积极预防和治疗。全世界每年下肢深静脉血栓的发病率为1‰，美国每年约有50万人患本病，我国尚无统计数字。

【病因】

常见的危险因素：外科手术、下肢的或大的创伤、长期制动或瘫痪、恶性肿瘤、既往有血栓病史、高龄、妊娠及产后期、口服含雌激素避孕药或激素替代疗法、急性内科疾病、心脏或呼吸衰竭、炎症性肠病、肾病综合征、肥胖、吸烟、静脉曲张、遗传性或获得性易栓症、超过30分钟的全身麻醉等。

十九世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。

一、静脉血流缓慢

手术后因疼痛和其它原因需卧床休息，尤其是骨折后需要固定肢体，下肢肌肉处于松弛状态，使血流缓慢，容易诱发下肢深静脉血栓形成。

二、静脉壁的损伤

1、化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、高渗葡萄糖溶液等均不同程度损伤静脉内膜，导致静脉血栓形成。

2、机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。例如骨盆骨折常能损伤髂总静脉，可引起静脉血栓形成。

3、感染性损伤：静脉周围的感染灶可引起血栓性静脉炎，如子宫内膜炎，可引起子宫静脉的血栓形成。

三、血液高凝状态

1、大手术后血小板粘聚能力增强，纤维蛋白溶解减少。

2、烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。

3、恶性肿瘤晚期如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或结肠癌等，可释放高凝物质。

4、大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。

【病理】

静脉血栓形成后静脉回流障碍，其程度取决于血栓血管的部位、口径大小以及血栓形成的范围。静脉血栓形成后，远侧静脉压力升高，处于明显的郁血状态，毛细血管的渗透压升高，血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加，血管内液体成分向外渗出，移向组织间隙，往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外，其代谢产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着。在静脉血栓形成时，会引起淋巴淤滞、回流障碍，加重肢体的肿胀。

当肢体静脉血液回流受到障碍时，血栓远侧的静脉高压，将促使原本细小的侧枝小静脉开放或扩张，血液经这些侧枝静脉回流。如大腿上部和下腹部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干，向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部，吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧的髂内静脉。

下肢深静脉血栓形成可以起源于小腿的细小静脉，也可起源于股静脉、髂静脉的粗大静脉。

血栓的蔓延可沿静脉血流方向，向近心端伸延，如小腿的血栓可以继续伸延至股静脉、髂静脉甚至下腔静脉。当血栓完全阻塞静脉主干后，也可以逆向伸延，如髂静脉血栓可以向远端延伸至小腿部位。血栓的碎块有可能脱落，随血流进入心脏，继之栓塞于肺动脉，发生肺栓塞（链接至肺栓塞专题）。

【临床表现】

下肢深静脉血栓形成最常见的临床表现是肢体肿胀、疼痛，轻者仅感局部沉重，站立、行走时加剧，抬高下肢可以缓解症状。全身症状一般不明显，可有低热，体温一般不超过39℃，可有轻度心动过速和急倦不适等症状。

体检有以下几个特征：

1、肿胀：肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。

2、压痛（Neuhof征）：静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。

3、腓肠肌牵拉实验（Homans征）：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，此征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血全静脉而引起。

4、浅静脉充盈、努张：深静脉阻塞可引起浅静脉压升高、扩张，发病1、2周后可发生浅静脉曲张。

【分型】

根据静脉血栓的部位不同，可出现各种不同的临床表现，分为三种类型：周围型、中心型和混合型：

1、周围型：血栓位于腘静脉以下，主要表现为小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显，活动后症状加重，Homans征常阳性。虽然小腿深静脉是手术后最易发生血栓的部位，但因症状轻微，容易漏诊。

此型血栓可向大腿扩展而成为混合型。小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞，临床上不易被发现。

小腿肌肉静脉丛血栓形成也属周围型，但因血栓局限，多数症状较轻。经治疗多数可消溶或机化，也可自溶。

2、中央型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧下腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高。血栓可向上延伸至下腔静脉，也可向下繁衍而累及整个下肢深静脉成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁患者生命。Homans征可为阳性或阴性。

3、混合型：即全下肢深静脉内均有血栓形成，由周围型或中央型扩展而来。由周围型向上扩展而来的：开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿，深静脉走向压痛始被发现。此种情况下，发病时间及临床表现与血栓形成的时间不一致。由中央型向下扩展而来的：更为多见，其临床表现不易与中央型鉴别。

本病发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。在股静脉部位可摸到索条物，并压痛。严重者可以伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，患肢皮温降低、皮色青紫，称“股青肿”，为DVT的紧急状态，可导致肢体坏死。全身反应大，易出现休克及下肢湿性坏疽。需紧急手术取栓，方能挽救肢体。

【辅助检查】

1、超声波检查：敏感、简便、无创伤的诊断方法，必要时可反复检查。但是对髂静脉有无血栓的准确性较差。

2、电阻抗体积描记法：正常人深吸气时，能阻碍下肢静脉血回流，使小腿血容易增加；呼气时，静脉血重新回流，下肢血容量恢复常态。下肢深静脉血栓形成的病人，深呼吸时，小腿血容量无明显的相应改变。电阻抗体积描记法可以测出小腿容量的改变，可以正确诊断较大静脉的血栓形成，但对小腿较小静脉的血栓形成，效果并不满意。

3、放射性纤维蛋白原试验：原理是125碘标记人体纤维蛋白原，能被正在形成的血栓摄取、形成放射性，可从体表上进行扫描。这种试验操作简单，正确率高，特别是可以检出难以发现的较小静脉隐匿型血栓。因此这可作为筛选检查。 它的缺点主要有：①不能发现陈旧性血栓，因为它不摄取125碘纤维蛋白原；②不适用于检查骨盆邻近部位的静脉血栓，因为在这一区域，有较大动脉和血供丰富的组织，有含同位素尿液的膀胱，扫描时难以对比；③不能鉴别下列疾病：纤维渗出液炎症，浅静脉血栓性静脉炎，新近手术切口，创伤，血肿，蜂窝组织炎，急性关节炎及原发性淋巴水肿等。

4、静脉造影：如采用上述检查法不能做出明确诊断，仍需作静脉造影。至今尚无一种无损伤检查法可完全替代传统的静脉造影。造影X线片常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损，或静脉主干不显影，远侧静脉有扩张，附近有丰富的侧支静脉，均提示静脉内有血栓形成。

【诊断】

具有以下特点者可以诊断下肢深静血栓形成：

1、多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。

2、起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉快。

3、血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。

4、放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查，有助于诊断。静脉造影可确定诊断。

【鉴别诊断】

在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别：

1、急性下肢弥散性淋巴管炎：本病发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。

2、淋巴水肿：以浅层软组织肿胀为主，早期为可凹性，后期为非可凹性，但多无疼痛、压痛症状，Homans征和Neuhof征阴性，超声检查显示静脉内无血栓，可以鉴别。

3、其他疾病：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史，起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑，可资鉴别。

【治疗】

一、非手术治疗

适用于周围型血栓，以及中央型和混合型血栓中病史超过7天、重要脏器有严重合并症、恶性肿瘤晚期、身体状况极差不能耐受手术的。

主要包括：

1、为防止发生肺栓塞，须绝对卧床、制动、禁止按摩2周以上。

2、患肢抬高：需高于心脏水平。

3、抗凝治疗：其作用在于防止血栓继续扩展和其他部位形成新血栓。常用抗凝剂有肝素、低分子肝素和香豆素类衍化物。

应用肝素时，需测定凝血时间调节剂量。用量过多可引起出血，如血尿、内脏出血等。一旦发生可用硫酸鱼精蛋白拮抗，必要时可输新鲜血。

香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂。其作用诱导期长，一般在用药后24～48小时起效。作用消失时间也长，并有药物累积作用，停药后要经过4～10天作用才完全消失。凝血酶原值应维持在20～30%。常用香豆素类衍化物为华法林钠(Warfarin Sodium)，根据凝血酶原时间调节剂量。香豆素类衍化物引起出血时，可用维生素K，必要时可输新鲜血。

肝肾功能不全及有出血倾向者，禁用抗凝疗法。

抗凝治疗时间根据具体情况确定。

5、祛聚治疗：减少血小板聚集，主要有阿司匹林、潘生丁、抵克力得、玻力维等。用药期间不需监测凝血时间。

6、溶栓治疗：在血栓形成早期可应用溶栓剂，包括链激酶及尿激酶，两者均能促使纤维蛋白酶原转变为纤维蛋白酶。此酶可水解纤维蛋白，达到溶解血栓的目的。溶栓治疗对DVT的病人有较好的临床效果,但血栓完全溶解率极低。

新型溶栓药物有：①人体组织型纤溶酶原激活物（rt-PA），能特异地激活血栓表面凝胶状态的纤溶酶原，但对血液循环中溶解状态的纤溶酶原无作用，溶栓效果好而无全身影响。但是该药产量甚微，价格昂贵。②尿激酶前体（Pro-UK），国内外均处于实验阶段。

7、其他药物：低分子量右旋糖酐、血栓通、川穹嗪、丹参等药物是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物，现已被广泛应用，可消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长及改善微循环。

8、后期开始起床活动时，禁忌久站及久坐，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉加回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。

通过非手术治疗，可以控制血栓扩展，减轻肢体水肿，缓解疼痛。但非手术治疗后，约50%以上患者将遗留后遗症，即DVT后综合征，出现水肿、静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重影响日常活动能力。

二、手术治疗

适用于中央型和混合型血栓中病史不超过7天、无严重合并症、身体状况良好可以耐受手术的。股青肿是手术取栓的绝对适应证。

急性期的患者，手术越早，血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少，手术取栓越可彻底，效果越好。一般发病3天内取栓最好，病程超过7天的血栓机化与静脉壁粘连，很难取除干净。取栓效果与血栓类型有关，中央型明显好于混合型。如果左髂总静脉存在严重狭窄或闭塞（即Cockett综合征）（链接至Cockett综合征），必须同时纠正，否则取栓术后极易复发。术后配合抗凝、祛聚、溶栓等药物和其他辅助治疗，预防血栓复发。

三、介入治疗

近年来出现微创介入方法治疗急性下肢DVT,临床疗效优于单纯抗凝治疗和全身性溶栓的结果。目前临床开展的微创技术治疗急性DVT主要包括:导管直接溶栓、深静脉机械性血栓清除和髂静脉腔内成形(静脉球囊扩张和支架植入)等。介入治疗具有创伤小、并发症少、恢复快的特点，可用于治疗不能耐受手术的病例，但所需费用高。

【后遗症】

下肢深静脉血栓形成治疗不及时或治疗方法不当常留有后遗症，即DVT后综合征，可出现水肿、静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重影响日常活动能力，甚至致残。治疗主要是抬高下肢，避免长时间站立和行走，穿弹力袜促进血液回流、减轻水肿，可以服用一些促进循环的药物。

根据病理过程，DVT后综合征可分成阻塞期和再通期两个阶段。

1、阻塞期：下肢深静脉血栓形成后，肢体主干静脉回流受到障碍，血栓远侧静脉压增高，侧枝开放。但大多数病例侧支循环建立缓慢，不足以代偿阻塞静脉的回流功能，引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡。此期手术治疗的目的是加强侧支循环，可根据情况选行：原位大隐静脉移植术、大隐静脉转流移植术、带蒂大纲膜移植术等。

2、再通期：在血栓机化和再管化过程中，静脉管腔可部分再通，但静脉壁增厚、瓣膜功能丧失，造成血液反流，可引起下肢肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、皮炎和溃疡。下肢下行性静脉造影可见造影剂明显逆流。此期手术治疗方式可选行小腿穿通支静脉结扎、带瓣膜静脉段移植、肌袢代瓣术等。

【预防】

对有血栓形成倾向及可能引起血栓形成的患者应采取积极预防措施。

一、机械预防：大手术，尤其是盆腔手术及骨科手术后，鼓励病人的足和趾经常主动活动，尽可能早下床活动，不能下床者可在床上进行下肢主动或被动活动，下肢穿医用弹力袜，以降低术后下肢深静脉血栓发病率。

二、药物预防：主要是对抗血液高凝状态，可应用：

1、右旋糖酐

2、抗血小板粘聚药物：肠溶阿司匹林、潘生丁、抵克力得、氯吡格雷等。

3、对于血栓形成风险高的病例，可预防性应用低分子肝素，如速碧林等。