如何有效处理药源性嗜睡、昏迷、谵妄和癫痫性精神运动发作？

1、药源性嗜睡与昏迷

多数精神类药物可引起嗜睡（drowsiness）或昏迷，如抗抑郁药、抗癫痫药，抗精神病药、安定类、巴比妥类、苯二氮䓬类、抗胆碱药、抗躁狂药、催眠镇静药。有的药物在治疗剂量时不引起嗜睡，而过量时引起嗜睡。

病因：（1）用药品种过多；②与丙戊酸盐联用；（3）药物过量：肉毒碱缺乏，用丙戊酸盐治疗的病人血清肉毒碱水平降低，可引起意识障碍；（4）丙戊酸盐类可致高血氨症，引起意识障碍；（5）能增加脑内γ-GABA的浓度，引起嗜睡；（6）引起低钠血症导致昏迷。⑦特异体质引起；⑧撤、停药反应。

导致昏迷的机理：γ-氨基丁酸属抑制性神经递质，作用部位广泛，易引起中枢神经抑制性反应。意识的维持依赖于网状激活系统（RAS）的完整性，在正常睡眠期间，网状激活系统被尾部网状结构所抑制，感觉刺激可使其逆转而觉醒。药物引起的代谢紊乱，易导致嗜睡，如丙戊酸盐引起血氨过高可引起嗜睡。三环抗抑郁剂的常见不良反应是嗜睡。老年及器质性疾病患者易发生药源性嗜睡。

药物引起昏迷有两种可能性：⑴药物直接作用于大脑，主要作用于中枢神经系统的药物是催眠镇静药；⑵药物作用于其他系统，间接影响脑功能；⑶药物引起的低血糖、肝、肾功能衰竭，呼吸、循环衰竭，均可抑制网状激活系统，导致昏迷。

苯二氮䓬类，即使超量使用，对脑生命中枢罕见产生抑制作用。除非与酒精或其他抗精神神病药物同时服用。苯二氮䓬类是否能导致昏迷，取决于它在脑内的分布情况以及能否在特定部位识别γ-GABA受体的位点。因为这类药物能使脑血流量（CBF）减少，并降低脑代谢，这与苯二氮䓬类结合位点密度有关。内氮唑是苯二氮䓬类的配体，能在中枢神经系统中识别γ-GABA受体的位点、用苯二氮䓬的拮抗剂氟马西尼，可逆转苯二氮䓬类药物引起的昏迷。

2、药源性谵妄

谵妄是一种严重的特殊的意识障碍，临床表为：注意力涣散、定向力、自制力、记忆力均降低，语言障碍，常有丰富的幻觉和错觉，形象生动逼真，以致产生恐惧情感反应，甚至可产生外逃或伤人行为。症状波动性大，数小时或一天内症状可有多次起伏。

文献报道1例精神分裂症，男性，40岁。先用奋乃静治疗无效，停药1周后使用氯氮平治疗，剂量由开始的50mg/日骤增至300mg/日，当日晚出意识不清，躁动不安，定向障碍，言语不连贯，冲动，不眠，减少服药剂量3日后恢复。后逐渐增至300mg/日，又出现类似症状。

引起谵妄的精神药物：有苯二氮䓬类，抗胆碱类、催眠镇静药、抗癫痫药、抗抑郁药、抗精神病药（传统抗精神病药多见）及中枢兴奋剂等。

高龄、脑器质性疾病、多种药物同时应用、酒精或药物成瘾、手术、紧张等是重要的诱发因素。在应用抗精神药物时，如两种以上药物联用，可能与中枢抗胆碱能副作用增强有关。故抗精神病药物在同一时期内，应单一应用。若需两种以上药物联合用时，应选择抗胆碱能副作用小的药物。近年来，国内精神科杂志关于联合用药的报道甚多，而且疗效“甚佳”，不良反应少。这是一种不健康的潮流。在临床上有少数医生的医属，仅精神药品达5-7种之多，建议这些医生应该认真地读一读精神药理学。

3、药源性癫痫性精神运动发作

癫痫的精神运动发作表现形式非常复杂，涉及到药源性癫痫性精神运动发作更难以判断和确诊。抗精神病药和抗抑郁药都可导致脑电图异常，但脑电图异常不一定出现药源性癫痫性精神运动发作，相反，脑电图正常不一定不发生药源性癫痫性精神运动发作。其发作形式可能是短暂性、发作性的，持续时间数秒到数分钟，也可能持续时间较长，几小时到几天。少数可能呈持续性，因此，很难与背景精神症状鉴别。

易引起药源性癫痫性精神运动发作的精神药物主要见于酚噻嗪类抗精神病药的氯丙嗪，非典型抗精神病药物的氯氮平及三环类抗抑郁药。

临床表现形式多为发作性意识障碍、行为障碍、情绪障碍、无原因的冲动行为等。

某男，26岁，病期13年。临床诊断：双相情感性精神障碍，初期主要为抑郁发作，近4年以来出现躁狂、抑郁频繁交替发作。当抑郁发作时给于氯丙咪嗪治疗，最大剂量200mg/日，躁狂发作时给于氯氮平治疗，最大量200mg/日。当躁狂症状趋于缓解时，多次出现晚上突然出走，每次持续1-4小时。自感每当出走时，脑子里说话的声音控制着他，让他马上到某地方去，有人在那儿等着他。一次晚上从西安郊县（相距40公里）徒步边跑边走，赶天亮时到达西安东郊时，发现出走时穿的鞋子丢失，头上碰伤约3cm的伤口，鲜血直流，自己说不清是如何碰伤的。当时又飢又渴，用身上仅有的两块钱，买了一包干吃面，向刚开门的小卖部讨水喝时，人家不理他。多次挡出租车准备到医院缝合伤口，没有一辆出租车停车。无奈到一家诊所请求缝合，诊所的医生说：“无家属陪护不给缝合”。又有一次，他在西安的住处时，脑子又突然出现让他出走的声音，他立即骑自行车外出，在马路上看见一辆大货车，脑子又出现声音说：“快!把前面的货车追上”，他就拼命的骑车追赶，当到达郊区一街镇时，货车拐弯消失，他就停止继续追赶。此时他恍然大悟，“我怎么到了这个地方”。根据此症状，类似癫痫性精神障碍的表现，给减少氯氮平剂量，采用氯氮平100mg/日+丙戊酸钠0.8/日治疗，再未出现出走症状发作。患者否认在服用氯丙咪嗪期间出现假性幻觉症状和被控制感。

特别提醒：精神科用药一定在精神科医师亲自见到病人，详细检查后开出的医嘱前提下使用，药物剂量的调整也不宜自己随便调整。

主要参考文献：实用临床精神病学，科学出版社，2009

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