胰腺癌综合诊治指南（2018版）下篇

八、关于微创手术在胰腺癌中的应用？

1．微创胰十二指肠切除术手术安全性近年来不断提高，但作为一种复杂、高风险手术，需要较长时间的学习曲线和手术量的积累。其"肿瘤学"获益仍需进一步验证。推荐开展临床研究或在大型专业的胰腺中心由有经验的胰腺外科医师实施此类手术。

2．微创胰体尾切除术微创优势明显，在国内外广泛应用，手术安全性与开腹手术相比无差异，但其"肿瘤学"获益仍需高级别循证医学证据证实。推荐参加临床研究或在专业的大型胰腺中心由有经验的胰腺外科医师实施手术。

3．对可疑局部不可切除和（或）可疑远处转移的胰腺癌患者，推荐开展腹腔镜探查。腹腔镜探查可发现腹膜和肝脏等器官表面的微小转移，并可切取活检，弥补目前影像学检查无法精确判断分期的不足，具有诊断和判断分期的价值，推荐剖腹手术前积极开展。如结合腹腔镜超声检查，有助于详细了解肿瘤与血管的关系，判断肿瘤可切除性。

九、如何对手术标本或手术切缘进行标记和取材？

1．应在术者或第一助手指导下完成标本淋巴结的获取、命名和分装。

2．应由术者和病理科医师共同对标本各切缘进行标记和描述。如术中联合门静脉或肠系膜上静脉切除，则应对静脉受累情况分别取材送检，并根据浸润深度做详细分类（表9）。

3．推荐将距切缘1 mm内无肿瘤细胞浸润定义为R0切除；距切缘1 mm组织内有肿瘤细胞浸润定义为R1切除；肉眼可见的肿瘤残留定义为R2切除。

十、扩大切除能否提高胰腺癌手术疗效？

1．目前尚无明确的胰腺癌扩大切除指征，推荐开展多中心临床研究。

2．扩大切除的基本要求是做到R0或R1切除，不推荐开展R2切除术。

3．推荐开展能达到R0切除标准的联合门静脉或肠系膜上静脉切除，否则不建议实施这一扩大手术方式。

4．扩大淋巴结清扫或神经丛切除对患者长期生存的影响存在争论，尚需临床研究证实。

5．针对交界可切除和局部进展期患者，转化治疗后扩大切除较姑息性治疗更能带来生存获益。

十一、标准胰头癌根治术中是否联合第16组淋巴结清扫？

2016年CSPAC专家共识不推荐具备以下特征的胰头癌患者进行第16组淋巴结清扫：（1）肿瘤为交界可切除。（2）术前高血清肿瘤负荷（CEA异常升高、CA125异常升高、CA19－9 ≥1 000 U/ml）。（3）第16组淋巴结呈弥漫性转移。

十二、血清肿瘤标志物能否预测胰腺癌手术切除率并判断预后？

血清肿瘤标志物如CA19－9可以在影像学检查基础上提示并预测手术效果，但其准确性仍需要大规模临床研究来证实[82,83]。目前证据表明：

1．术前血清CA19－9水平越高，胰腺癌手术切除率越低。

2．手术前后血清CA19－9变化与患者术后生存密切相关。术后CA19－9水平对手术疗效的预测较术前更有价值，术后CA19－9降至正常的患者预后较好。

3．血清肿瘤标志物CA125和胰腺癌转移密切相关，对胰腺癌可切除性的预测有重要价值。

4．对Lewis抗原阴性和CA19－9不表达的胰腺癌患者，CA125联合CEA有助于预测这部分患者的预后。

十三、是否推荐可切除胰腺癌患者接受术前新辅助治疗？

1．新辅助治疗对可切除胰腺癌患者预后的影响已获得高度重视，但还缺乏高级别循证医学证据，建议积极开展临床研究。

2．建议针对具有高危因素如：（1）较高水平的血清CA19－9；（2）较大的胰腺原发肿瘤；（3）广泛淋巴结转移；（4）严重消瘦和极度疼痛等的患者进行新辅助治疗。2016年CSPAC专家共识推荐具有术前血清学特征"CEA异常升高、CA125异常升高、CA19－9≥1 000 U/ml"的可切除胰腺癌患者接受2～4个疗程的新辅助化疗[84,85]。

十四、RECIST标准是否能在胰腺癌根治术前反映新辅助治疗疗效？

1．由于胰腺癌富含间质，基于影像学RECIST标准的术前评估不能全面反映胰腺癌新辅助治疗疗效。

2．新辅助治疗前后血清CA19－9的变化对提示新辅助治疗疗效具有重要价值。

十五、血清或组织学分子标记能否预测胰腺癌化疗疗效？

1．血清CA19－9水平及其变化对化疗疗效的预测有重要价值，但还需要更高级别的循证医学证据。目前几项研究结果可以作为参考：（1）术后血清CA19－9<90 U/ml的胰腺癌患者辅助化疗后无瘤生存时间显著延长，而术后血清CA19－9水平>90 U/ml的患者不能从辅助化疗中获益。（2）接受新辅助化疗的交界可切除患者，新辅助化疗后血清CA19－9≤40 U/ml者术后可获得较长的生存时间。（3）晚期胰腺癌患者，治疗前血清CA19－9水平可以独立判断预后。

2．检测根治术后胰腺癌组织样本内的人类平衡型核苷转运载体1（human equilibrative nucleoside transporter 1，hENT1）表达水平，可预测术后吉西他滨辅助化疗的疗效——hENT1高表达者对吉西他滨更加敏感，治疗后中位生存时间较低表达者显著延长。

3．检测新辅助治疗前胰腺癌组织样本内羧酸酯酶2表达，可预测交界可切除患者对新辅助FOLFIRINOX方案的灵敏度[86]。

十六、一线或二线化疗失败后的胰腺癌患者是否继续开展系统性治疗？

推荐一线或二线化疗失败后体能状态较好的局部晚期，复发性，或合并远处转移的胰腺癌患者继续开展系统性治疗。药物选择无固定方案，建议开展临床研究或通过基因检测为临床用药提供参考。

十七、如何定义不可切除胰腺癌中化疗应用的时间期限？

推荐化疗持续应用于不可切除胰腺癌（包括肿瘤局部进展不可切除、复发性或合并远处转移），除非肿瘤明显进展或药物毒性限制其继续使用。

十八、对于局部进展期不可切除的胰腺癌，化疗及放化疗如何结合更为有效？

局部进展期不可切除的胰腺癌，首先推荐化疗序贯放化疗的治疗策略。

十九、胰腺癌患者治疗过程中是否推荐术中放疗？

1．不推荐在胰腺癌根治术中同期开展术中放疗。

2．术中放疗应用于局部进展期不可切除胰腺癌的临床有效性已得到多数研究证实，推荐在有条件的中心开展。