串联的病变，消失的栓子——一例颈内动脉串联病变的处理

病例摘要

患者，男性，73岁，农民。因“突发右侧肢体偏瘫2小时”入院于2018-07-07收治入院（入院时间：13:34）

既往有高血压病多年，最高血压达180/100mmhg左右，不规则服药与监测血压，有长期嗜烟酒史。

查体：神志嗜睡，颈软，GCS评分4+1+5=10分，NIHSS评分20分， 双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接光反射灵敏， 右侧肢体肌力I，左侧肢体肌力V，肌张力正常，Babinski征阴性。

辅助检查：

随机血糖5.8mmol/L，心电图正常。

头颅CT：颅内未见出血与明显低密度改变（图1A）

CTA：左侧颈内动脉闭塞（图1B）

治疗思路

结合患者病史、体检及辅助影像学检查，患者诊断考虑“急性缺血性卒中”，责任血管为左侧颈内动脉闭塞，发病时间至我院时间小于6小时，存在大血管闭塞，同时颅内未见明显低密度改变，无血管内机械取栓禁忌症，与患者家属沟通后，决定行左侧颈内动脉经皮脑动脉腔内血栓取出术。

治疗过程

患者全麻成功后，穿刺右侧股动脉，穿刺成功时间（15:05）

先行右侧颈内动脉及左侧椎动脉造影示：右侧颈内动脉供应双侧大脑前动脉（图2A），左侧椎动脉通过软脑膜支对左侧大脑半球有代偿（图2B），左侧颈内动脉起始段闭塞，呈断桩状（图2C）。

思考

患者左侧颈内起始段闭塞，呈断桩状，同时左侧椎动脉及右侧大脑前动脉通过软脑膜支对左侧大脑半球有代偿。这高度提示病变为左侧颈内动脉高度狭窄基础上的急性闭塞。决定先尝试微导丝及微导管通过闭塞段，明确远端情况。

Tracess导丝引导Rebar 18微导管尝试通过左侧颈内动脉起始闭塞处，感觉闭塞处斑块较硬，不易通过，尝试多次后，微导丝通过闭塞段后引导微导管通过闭塞段，在颈内动脉颅外段造影示远端通畅(图3A)，左侧大脑中主M1段闭塞(图3B)，至此明确该病例为颈内动脉串联性病变。

思考

串联性的病变，先行远端取栓还是近端取栓，学术上还有争论。因微导丝通过闭塞段时，手感提示斑块较硬，担心偏硬的导引导管通过狭窄段时，引起斑块脱落，决定先行开通颈内动脉起始段的狭窄闭塞。

微导管内一置交换微导丝，撤回微导管，先沿微导丝送入Spider保护伞，置保护伞于近颈内动脉入颅段，再沿微导丝置3mm*1cm球囊于左侧颈内动脉起始段，由远至近扩张，扩张后造影示左侧颈内动脉血流恢复，但左侧颈内动脉起始段粗细不一，斑块有破裂(图4A)，同时血流恢复后，左侧大脑中动脉M1段栓子消失，左侧大脑中动脉及其分支显影良好(图4B)。对于术中颈内动脉狭窄是否需要急诊置入支架，还是仅行球囊扩张血管成形，目前尚未有定论。因本例球囊扩张后，左侧颈内动脉起始段粗细不一，斑块有破裂，决定行观察数分钟，观察前向血流是否能维持。观察约15分钟后，左侧颈内动脉再次闭塞，决定急诊行支架植入术。先行DynaCT检查，观察颅内无出血后，导引导管内推注替罗非班10ml，同时再以6ml/小时静脉泵推，再次以球囊扩张左侧颈内动脉起始段后，置入protégé 6-8mm*40mm支架一枚(图4C)，造影示左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉显影，左侧大脑前动脉显影延迟，但未见明显血管闭塞(图4D)。行右侧颈内动脉造影示前交通动脉显影良好，右侧颈内动脉供应双侧大脑前动脉。

术后处理与转归

术后予以拜阿司匹林100mg QD、氯吡格雷75mg QD口服，同时依达拉奉、丹参等静滴及营养支持等对症治疗措施。

术后第一天：查体：神志模糊，GCS评分3+4+5=12分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅳ级，四肢肌张力不高，生理反射存在，病理反射未引出。CT检查：左侧基底节区可见片状稍低密度影。

术后第二天查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，生理反射存在，病理反射未引出。CT检查：左侧基底节区可见片状稍低密度影。CTA检查：双侧颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及其分支走行、形态正常。MRI检查：左侧基底节区、侧脑室旁急性脑梗塞（图5）。

术后第十天出院，患者行走自如，言语正常。查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，生理反射存在，病理反射未引出。NHISS 0分。

总结

本例从病因上考虑左侧颈内动脉起始段狭窄后急性血栓形成继发血栓脱落致大脑中动脉M1闭塞，为一串联性病变。

1、患者左侧颈内起始段闭塞，呈断桩状，同时左侧椎动脉及右侧大脑前动脉通过软脑膜支对左侧大脑半球有代偿。这高度提示该病变为左侧颈内动脉高度狭窄基础上的急性闭塞。而所谓的颈内动脉起始段的火焰症或线样症则往往提示颈动脉夹层动脉瘤或闭塞部位在颈内动脉分叉处[1, 2]

2、颈内动脉串联病变定义为：颅外ICA病变完全闭塞或严重狭窄>90％和近端颅内闭塞（远端ICA和/或大脑中动脉的M1和/或M2段）。对于急性缺血性脑卒中，术中先行近段取栓或先行远端取栓，术中仅行球囊扩张血管成形或行急诊支架植入，目前尚无定位，各家意见不一。最新的Meta分析提示术中先行近段取栓或先行远端取栓，三个月的预后两组间无区别，同样术中仅行球囊扩张血管成形和行急诊支架植入，三个月的预后两组间无区别，但球囊扩张血管成形组手术时间则相对较短[3]。本例中因微导丝通过闭塞段时，手感提示斑块较硬，担心偏硬的导引导管通过狭窄段时，引起斑块脱落，决定先行开通颈内动脉起始段的狭窄闭塞。术中开通颈内动脉近段，可以为远端提供血流，减少缺血半暗带，缩短脑组织恢复灌注时间。本例中大脑中动脉的栓子消失一方面可能为血流冲击，栓子逃逸至远端，另一方面可能为血流恢复供应，启动了自身的血栓分解机制，栓子溶解了。

参考文献

[1] Hong J M, Lee S E, Lee S J, et al. Distinctive patterns on CT angiography characterize acute internal carotid artery occlusion subtypes[J]. Medicine (Baltimore),2017,96(5):e5722.

[2] Siddiq F, Chaudhry S A, Das P, et al. Occurrence and prognostic significance of cervical pseudodissection phenomenon associated with acute intracranial internal carotid artery occlusion[J]. J Neuroimaging,2013,23(3):384-390.

[3] Wilson M P, Murad M H, Krings T, et al. Management of tandem occlusions in acute ischemic stroke - intracranial versus extracranial first and extracranial stenting versus angioplasty alone: a systematic review and meta-analysis[J]. J Neurointerv Surg,2018(10):721-728.

作者 |陆新宇、李巧玉、陆培松、曹侃、许恩喜、梅照军

单位 |江苏省镇江市第一人民医院神经外科