结直肠癌基因检测知识

结直肠癌发病情况及治疗概述

结直肠癌是常见的消化道肿瘤之一，我国的结直肠癌发病率和病死率都居于前列。多数结直肠癌患者在初诊时已属于中晚期，统计显示，结直肠癌在近10年间的发病率表现为明显升高趋势，而在死亡率方面，男性患者同样表现为逐年上升趋势，而女性患者则相对趋于平稳。目前，结直肠癌的总体治疗效果至今仍未尽人意，5年生存率仍然在60%左右徘徊。

结直肠癌治疗中基因检测意义

分子标志物的检测结果对结直肠癌疗效预测和预后评估的价值；

分子标志物的检测结果对靶向治疗和免疫治疗应用及疗效的评估价值；

分子标志物的检测结果对临床制订治疗方案（化疗药物的使用）的价值；

数据显示约三分之一的结直肠癌患者有家族史，NCCN指南建议进行多基因检测进行遗传筛查（MLH1/MSH2/MSH6/PMS2/EPCAM)；

分子标志物的检测结果对结直肠癌治疗后随访价值。

结直肠癌治疗中基因检测的适用人群

推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者进行RAS和BRAF基因突变检测。RAS基因突变分析应包括KRAS和NRAS中第2号外显子的第12、13位密码子，第3号外显子的第59、61位密码子，以及第4号外显子的第117和146位密码子。BRAF V600E突变状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对预后进行分层，指导临床治疗。

可考虑对所有结直肠癌患者进行MMR或MSI检测，用于Lynch综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗。MLH1缺失的MMR缺陷型肿瘤应进行BRAF V600E突变分析，以评估发生Lynch综合征的风险(存在BRAF V600E突变强烈提示散发性肿瘤，不存在BRAF V600E突变时无法排除发生Lynch综合征的风险)。

标本类型和处理：

常见的标本类型包括肠镜活检标本和手术切除标本；有胸腹水的病例可以获得脱落细胞样本，分子检测时，制成细胞蜡块的样本优于涂片样本；液体活检时用血液标本。

新鲜标本离体后，在尽可能短的时间内提取DNA贮存备用。石蜡包埋组织标本按下述要求处理：标本离体时间建议控制在30 min内，所有标本离体后及时进行标记、切开、固定等处理。应用新鲜配制的3.7%中性缓冲甲醛液固定标本，避免使用含重金属离子的固定液。固定液的量应至少为组织体积的4～10倍。活检标本固定6～12 h，手术标本固定6～48 h。固定温度以正常室温为宜。蜡块保存温度在32℃以下。

血液标本收集及处理，应严格遵照血液标本采集、运输及储存的标准流程与规范，防止白细胞的裂解及游离DNA的降解。

脱落细胞标本，沉渣包埋并经病理医师评估肿瘤细胞比率达到检测要求后，进行DNA提取及后续分子检测。另外，具有较高肿瘤细胞含量的胸腹水，可离心取细胞沉淀，直接进行DNA提取，获得的DNA质量高，有利于后续分子检测。

如果同时有手术切除标本和肠镜活检标本，建议用手术切除标本进行分子检测。仅有肠镜标本的就用该标本。在获取样本前，要有病理医师诊断评估，肿瘤细胞比例宜大于50%。小活检标本最好含有200个以上的肿瘤细胞。对于胸腹水脱落细胞学样本，至少需要50 mL以上的胸腹水，且含有200个以上的肿瘤细胞。

有多原发灶肿瘤应同时检测。患者有原发灶及转移灶时，也应同时检测。患者治疗后出现复发和/或转移，治疗针对复发和/或转移时，应对复发灶或转移灶进行检测。

迄今的研究表明，应用组织标本检测RAS突变状态与血液循环肿瘤DNA(ctDNA)的检测结果并不一致，所以没有数据支持血液检测可替代组织标本检测。血液检测针对抗EGFR疗效监测有潜在的应用价值。

基因检测在个性化治疗方案选择方面的意义

用于结直肠癌的靶向治疗药物主要有针对EGFR的单克隆抗体（西妥昔单抗、帕尼单抗）和针对VEGF的单克隆抗体（贝伐珠单抗、雷莫芦单抗），国内可供应用的主要有西妥昔单抗和贝伐珠单抗。

在结肠癌与直肠癌的美国NCCN指南中，专家组强烈推荐所有诊断为Ⅳ期的转移性患者都应行肿瘤组织的RAS（KRAS、NRAS）及BRAF基因状态检测。在中国结直肠癌诊疗规范（2015版）中，推荐确定为复发或转移性结直肠癌的患者检测KRAS、NRAS、BRAF基因状态。

检测意义：①已知KRAS/NRAS突变的患者，均不应接受西妥昔单抗或帕尼单抗的治疗，不管单药还是与化疗联合。②大约5-9%的结直肠癌会出现BRAF基因的特异性突变（V600E)，BRAF V600E突变的患者，无论采用何种治疗，预后均很差。

贝伐珠单抗是人源化的单克隆抗体，可以阻断VEGF（血管内皮生长因子）的生物活性，后者在肿瘤的血管生成过程中发挥了重要作用。通过检测VEGFR的表达水平，可以预估贝伐珠单抗的用药敏感性。

检测MSI或者MMR可预测氟尿嘧啶类药物的疗效。MMR基因是DNA错配修复基因，它的表达缺失可引起DNA复制过程中错配的积累，导致微卫星不稳定（MSI）的发生。

在中国结直肠癌诊疗规范（2015版）中，建议有条件者检测组织标本MMR或MSI（微卫星不稳定性），如为dMMR（错配修复缺陷）或MSI-H（微卫星高不稳定性），不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。另外，MSI或者MMR常用于筛检遗传性结直肠癌的一种：林奇综合征（Lynch综合征）。

检测UGT1A1*28、*6基因多态性可预测伊立替康用药的不良反应。UGT1A1*28（6/7）和（7/7）基因型的个体，应用伊立替康时应选用剂量较低的化疗方案，以避免引起严重腹泻；携带UGT1A1*6等位基因的患者，4级中性粒细胞减少症的发生风险增加，应谨慎使用。

检测ERCC1表达水平可预估铂类药物的疗效。ERCC1表达水平高的患者疗效较差，低表达水平者疗效较好。

附：文章引用结直肠癌诊疗指南及已经发表文献，部分结果尚待大规模临床数据支持，特此说明！