肝病患者应该如何应对胆囊息肉

胆囊，是位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造（肝的胆囊窝内），有浓缩和储存胆汁作用。胆囊分底、体、颈、管四部，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。

胆囊最主要的功能是储存和浓缩胆汁，而胆汁最主要还是由肝脏进行合成和分泌，进食时胆囊收缩，胆汁排入肠道，促进食物的吸收。

胆囊息肉，是由胆囊壁向囊腔内呈局限性隆起的一类病变的总称。我国健康成人中胆囊息肉发病率约为5%，临床上可无症状或症状轻微，85%以上的患者都是在例行体检中发现的。由于平时无特殊不适，或者部分患者仅有轻微的上腹部不适或隐痛，往往很多肝病患者并不重视。体检发现胆囊息肉的患者，往往无明显症状或体征，极易被患者忽视专科诊治而延误治疗，最后导致胆囊癌的发生。

不少肝病患者在体检中发现胆囊息肉。慢性肝病、肝硬化患者胆石症发病率高达10%以上，此与肝功能受损，胆固醇、胆汁酸代谢能力减退，胆汁驱动力减弱，胆囊储存胆汁浓缩结晶形成有关。胆囊炎、胆石症、胆囊息肉在乙型肝炎患者中高发,可能与乙型肝炎病毒(HBV)持续感染、肝功能异常相关,乙肝病毒不断在肝内复制,并可经血液到达胆道系统长期滞留,也是引起慢性乙型肝炎与胆囊慢性炎症同时存在的原因,乙肝病毒持续感染可能是胆道系统上皮增生及癌前病变发生因素之一。再者肝硬化时门脉高压、内毒素血症、低蛋白血症使胆道系统一些黏膜组织发生慢性炎症且不易修复。国内外关于慢性肝病合并胆囊结石或息肉的分析研究较多，均提示慢性肝病患者合并胆囊结石或息肉发生率明显高于一般人群。

按病理学分类，胆囊息肉样病变主要包括非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉二种，前者包括胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌瘤、黏膜增生等，后者包括非乳头状腺瘤、乳头状腺瘤等，具有恶变可能，是胆囊癌的癌前病变。绝大部分胆囊息肉样病变都是非肿瘤性息肉，以胆固醇性息肉多见，其次为炎症性息肉、腺瘤样增生及腺肌瘤等，仅极少病例为肿瘤性息肉，如胆囊腺瘤、腺癌等。胆囊息肉单发者可癌变，多发息肉少见癌变。但是，多发息肉但短期内有明显增大趋势或胆囊壁增厚者建议外科手术治疗。

超声检查是目前诊断胆囊息肉的主要手段。

肝胆B超诊断敏感准确,可重复追踪,为胆道疾患首选诊断方法。胆囊壁突起呈中强回声以良性物多见,呈低回声者以恶性为多见。B超对大于5mm的胆囊息肉检出率可达90％以上，同时通过判断病变回声性质、蒂的有无和粗细、病变处的黏膜改变等指标，对鉴别良恶性息肉有一定价值：如发现多发高强回声，且有漂浮感和慧尾征者，一般为胆固醇息肉；小隆起病变位于胆囊底部，且有小圆形囊泡影和散在回声光点，一般为腺肌瘤病；而对于胆囊息肉是否存在恶变，往往需要通过超声随访胆囊息肉病灶短期内有无增大、病灶内血流有无增多等指标来评判，必要时可联合CT、磁共振等检查进一步协助诊断。

肝病患者伴发胆囊息肉，临床上绝大部分患者均无特殊症状，极少数可出现上腹不适、恶心呕吐、食欲减退等不适。如无临床症状，息肉较小（10mm以下）且长期无变化或息肉为多发、假性息肉可能大者，无需采取手术治疗，应每3个月至半年复查一次B超，有些患者的胆囊息肉样病变虽然只有0.2-0.3厘米，但是生长速度很快（6个月增大>3mm)，即使不超过1厘米，也有手术指征；研究显示，大于1cm的息肉中癌变率为43%-77%，而大于2cm的息肉中接近100%癌变,有癌变的可能的胆囊息肉类型:直径大于1cm;息肉的基底宽大;息肉位于胆囊管,可能堵塞胆囊管。一般来说，直径大于1厘米的胆囊息肉会引起临床症状，如腹痛、恶心、呕吐等。因此，对于直径10mm以上、基底较广、单发者，由于恶变可能大，应积极手术治疗；对于50岁以上的中老年人，原本无临床症状，但近期出现有原因不明的乏力、消瘦伴消化道症状者，应尽早诊治。

手术时机的选择。对于胆囊息肉直径<10mm者，绝大多数为良性，无不适症状，并可稳定多年,可以门诊随访、彩色多普勒超声检查，一般起初3～6个月密切随诊1次，1～2年后延长至6～12个月随诊1次即可，同时在观察期间应切忌乱用药治疗，因为目前还没有能抑制息肉生长或消融息肉的药物；对于无蒂胆囊息肉，即使直径<10mm，也应立即切除；对于直径＞10mm息肉，即使症状不明显，也应行胆囊切除。此外，有以下情况者：病灶直径＞10mm或直径＞5 mm且进行性增大的胆囊单发息肉、年龄＞50岁、无蒂性或单发性病灶、短期内病灶增大趋势明显、位于胆囊颈部、合并胆囊结石者，由于癌变风险增加，也需考虑手术治疗。肝病患者如因肝脏疾病需要手术治疗，如胆囊息肉有增大趋势，且年龄大于45岁以上，建议一并将胆囊切除。

手术方法的选择应根据息肉性质的不同来决定。一般来说，对于直径小且有蒂的非肿瘤性息肉，首选腹腔镜胆囊切除术；而息肉直径在10 mm以上，考虑为肿瘤性息肉，具有恶变风险者，需常规开腹胆囊切除术，手术过程中行冰冻切片，以明确病理类别。若为癌性息肉，肿瘤在局限黏膜，可采取单纯胆囊切除术；若肿瘤向肌层侵及，则需行扩大切除术，含淋巴结清扫的胆囊床肝脏楔形切除。

哪些胆囊息肉患者需谨慎选择手术？对有非特异性消化不良症状与胆绞痛不平行的患者，由于尚不明确这些症状的发病机制，且切除胆囊可能并不能缓解症状，因此，除非有切除息肉的其他适应证，否则这些患者应保守治疗。这类患者应根据症状接受对症治疗，措施与其他慢性功能性消化不良患者一样。

一般来说，胆囊息肉的相关危险因素主要包括年龄、性别、乙型肝炎病毒感染、胆囊结石及胆囊炎、吸烟、酗酒、饮食及作息时间不规律、高脂饮食、肥胖和糖尿病等。

因此，肝病患者应在预防胆囊息肉要做到：

1.合理、规律的饮食结构：

早餐要吃好，因为不吃早餐，晚上分泌的胆汁利用不上，存留于胆囊内，胆汁在胆囊内滞留时间过长，可刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大、增多；晚餐应避免进食高胆固醇类食品，如肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等，胆固醇摄入过多，可加重肝胆的代谢和清理负担；禁酒，酒精可刺激胆囊形成新的息肉，或使原来的息肉变大；平时应多吃新鲜蔬菜和水果，特别是大蒜和洋葱，可以预防胆囊息肉。

2.合理生活作息及运动：

应积极戒烟，注意劳逸结合，避免熬夜及过于劳累，合理运动，控制体重，保持健康的生活方式。

August,2018

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南华大学附属第一医院 肝胆胰外科
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