笑气镇静拔牙同意书 （注意事项）

威 海 口 腔 医 院

口腔科无痛门诊 麻醉门诊

姓名： 性别：（1.男，2女） 年龄： 门诊号：

病情询问单

为了您在笑气镇静镇痛中的安全，医生需要全面了解您的身体状况，请您仔细阅读并认真回答下列问题：

1.是否有急慢性呼吸道疾病（1.是：咳嗽、哮喘、慢性支气管炎、气胸，其他： 2.否）

2.是否有肠梗阻 （1.是，2否）

3.是否出现过昏迷状态 （1.是，2否）

4.是否有中耳疾病 （1.是，2否）

5.一周内是否进行过气脑造影术 （1.是，2否）

6.是否有潜水病或者近期进行过潜水活动 （1.是，2否）

7.近期是否有怀孕打算或者怀孕头三个月 （1.是，2否）

8.笑气镇静镇痛前是否已禁食4小时，禁水2小时 （1.是，2否）

笑气镇静镇痛知情同意书

考虑患者现行状态行笑气镇静镇痛存在一定风险，向患者及家属交代如下：

1. 笑气镇静镇痛及苏醒过程中可能出现呕吐、反流、误吸甚至窒息。

2. 笑气镇静镇痛可能出现低血压，心动过缓或其他心律失常。

3. 笑气镇静镇痛可能出现头痛、恶心症状。

4. 自然人群约有5%会对笑气耐受，致使镇静镇痛效果不佳；长期酗酒影响镇静镇痛效果。

一旦出现不良反应，医生将会给予积极治疗。

已向患者及家属交代清楚，患者（家属）表示理解并同意使用镇静镇痛。

患者签名： 时间：

监护人（委托人）签名：

与患者关系：

主诊医师签名： 时间：