胆道闭锁诊治常见问题解答

1.什么是胆道闭锁？

答：胆道闭锁(BA)是发生于婴儿时期的破坏性胆道炎症性疾病，可导致肝内外胆道纤维化闭锁，最终发展成肝硬化和门静脉高压。

2.胆道闭锁的病因是什么？

答：胆道闭锁的确切病因和发病机制仍不明确，可能与遗传物质变异、病毒感染、免疫反应异常等因素有关，目前免疫炎症反应得到多数学者的支持。

3.胆道闭锁有哪些表现？

答：主要表现为生后2-3周逐渐出现黄疸，有些病例生后最初几天即可出现，同时大便颜色变浅，甚至呈白陶土样。后期逐渐出现腹胀、腹壁静脉显露，肝脾明显增大，门静脉高压等表现。

4.胆道闭锁有哪些分型？

答：分型方法较多，常见有Gross-Kasai分型，即I型胆总管闭锁、II型肝管闭锁、III型肝门部闭锁；也可分型为胚胎型和围生型；还可分为伴有综合症型胆道闭锁、囊肿型胆道闭锁、巨细胞病毒相关性胆道闭锁、单纯性胆道闭锁等[1]。

5.胆道闭锁如何筛查及诊断？

答：胆道闭锁筛查及初步诊断主要包括粪卡、血清直接胆红素水平、彩超检查、肝胆核素扫描（ECT）等。据报道粪卡筛查胆道闭锁敏感性可达97.1%[2]。胆道闭锁患儿直接胆红素呈持续性升高。目前彩超检查在诊断胆道闭锁中具有重要的价值，胆道闭锁患儿胆囊缩小，壁增厚，其中最具诊断意义的是肝门部门静脉前方可查见条索状纤维块，彩超还可以测定肝脏硬度，协助判断肝纤维化严重程度。ECT检查因假阳性率高，其诊断价值有所下降。胆道闭锁最终确诊需行术中胆道造影、胆道探查。腹腔镜下亦可见一些特殊征象[3]。

6.胆道闭锁如何与其他胆汁淤积性疾病鉴别？

答：胆汁淤积症是婴儿时期的常见病，临床表现为黄疸、瘙痒、粪便颜色改变、肝大或质地变化及血直接胆红素升高。引起婴儿胆汁淤积的原因很多，肝内病变引起胆汁淤积目前已知超过百种。脓毒症、酪氨酸血症、Citrin缺陷症、甲状腺功能低下、先天性胆汁酸合成障碍等遗传代谢和内分泌疾病引起的肝内胆汁淤积经过适当的治疗多能取得良好的结局。对于诊断困难的胆汁淤积疾病应在适当的年龄进行手术探查、术中胆道造影排除胆道闭锁。

7.胆道闭锁的治疗时机？

答：胆道闭锁治疗时机的选择非常重要。文献已有很多报道，总结主要有以下几点：①年龄，目前意见不统一，但临床观察2月左右治疗效果较好，不宜过早或过迟[4]。②肝门部纤维块大小，有经验B超医生可准确测量肝门部纤维包块大小，可间接反映肝门部毛细胆管的面积、数量等，是胆道闭锁手术时机重要的参考指标。③肝脏硬度值，显示肝脏纤维化程度，可协助判断自体肝的生存期。

8.胆道闭锁葛西（Kasai）术后预后？

答：影响胆道闭锁葛西术后效果的原因很多，包括手术日龄、黄疸消退情况、有无胆管炎发作、肝纤维化程度、胆道闭锁分型及病毒感染等。手术日龄及肝门部纤维包块大小对胆道闭锁葛西手术效果具有一定的预测作用。据观察绝大多数胆道闭锁葛西术后患儿最终需行肝移植手术[5,6]。

9.胆道闭锁葛西术后胆管炎？

答：胆道闭锁葛西术后胆管炎是最常见的并发症，发生率约33％～90％[7]，术后半年内发生多见。常表现为不明原因的发热，体温>38℃；伴有大便颜色变浅；胆红素增高；C反应蛋白升高；部分患儿仅有发热；或仅有大便变白。病因尚不完全清楚，可能与肝内胆管结构改变、胆汁引流不畅、肠道菌群移位、肠道内容物反流、免疫功能低下等多种因素有关。反复胆管炎可导致手术失败，加重肝纤维化程度，部分胆管炎难以有效控 制，严重影响患儿及其家庭的生活。随着肝移植技术的进步及肝源的扩大，早期实施肝移植可能成为选择。

10.胆道闭锁葛西术后肝移植时机？

答：胆道闭锁葛西术后黄疸不消褪；或黄疸虽然消褪，但肝硬化持续发展导致反复消化道出血、顽固性腹水；胆道闭锁术后反复胆管炎无法控制；胆道闭锁术后生长发育滞后等均需积极肝移植手术。儿童终末期肝病评分(PELD)或一些独立Kasai术后评分系统对胆道闭锁患儿肝移植时机有一定的参考价值[7,8]。

11.胆道闭锁肝移植术后预后如何？

答：胆道闭锁为一良性终末期肝病，相比肝脏肿瘤及代谢性肝病等，术后不存在疾病的复发及不确定性。胆道闭锁肝移植术后存活率很高[5,9]，且大多数患儿可长期生存。文献报道存活超过35年的患者已有不少，目前胆道闭锁肝移植术后最长存活时间已超50年，且部分患儿已摆脱服用免疫抑制剂。

参考文献

1. Davenport M. Biliary atresia: clinical aspects. Semin Pediatr Surg 2012;21(3):175-84.

2. Hsiao CH, Chang MH, Chen HL,et al. Universal screening for biliary atresia using an infant stool color card in Taiwan. Hepatology 2008;47(4):1233-40.

3. Zhou Y, Jiang M, Tang ST, et al. Laparoscopic finding of a hepatic subcapsular spider-like telangiectasis sign in biliary atresia. World J Gastroenterol 2017;23(39):7119-28.

4. Wong KK, Chung PH, Chan IH, et al. Performing Kasai portoenterostomy beyond 60 days of life is not necessarily associated with a worse outcome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51(5):631-4.

5. Bijl EJ, Bharwani KD, Houwen RH, et al. The long-term outcome of the Kasai operation in patients with biliary atresia: a systematic review. Neth J Med 2013;71(4):170-3.

6. Superina R. Biliary atresia and liver transplantation: results and thoughts for primary liver transplantation in select patients. Pediatr Surg Int 2017;33(12):1297-1304.

7. 中华医学会小儿外科分会新生儿外科学组, 小儿肝胆外科学组. 中国大陆地区胆道闭锁诊断及治疗. 中华小儿外科杂志2013;34(9):700-5.

8. Sundaram SS, Mack CL, Feldman AG, et al. Biliary atresia: Indications and timing of liver transplantation and optimization of pretransplant care. Liver Transpl 2017;23(1):96-109.

9. Kumagi T, Drenth JP, Guttman O, et al. Biliary atresia and survival into adulthood without transplantation: a collaborative multicentre clinic review. Liver Int 2012;