带指神经背支的指动脉逆行岛状皮瓣修复指端皮肤缺损

带指神经背支的指动脉逆行岛状皮瓣修复指端皮肤缺损

手指指端外伤性皮肤缺损临床多见，可采用多种皮瓣修复，但多数皮瓣修复术后存在感觉障碍，对手指的功能影响较大。2006年5月至今，我们应用带指神经背支及指背神经的指动脉逆行岛状皮瓣修复了25例指端皮肤缺损的病人，取得了较满意的效果。

应用解剖

1. 指掌侧固有神经行于指纤维鞘的两侧，于近节指骨底平面每一指掌侧固有神经发一背支，向远侧指背斜行，分支支配中远节手指背面皮肤，指掌侧固有神经直径1.0-1.5毫米，背支直径0.5-1.0毫米^［2］。

2. 指掌侧固有动脉在手指与同名支伴行，居神经背外方。

3. 指背的皮神经有：指背神经和指掌侧固有神经背支。指背神经分布于掌指关节和近节手指背面的皮肤。

资料与方法

一、一般资料

本组共25例，男17例，女8例；年龄16～40岁，平均26岁。致伤原因：切割伤4例4指，冲压伤9例9指，绞轧伤12例12指。指别:拇指1例，示指11例，中指7例，环指6例。损伤范围：左手10例，右手15例，均为指腹缺损及指端缺损，皮肤缺损面积1.0-2.0cm*2.5-2.5cm，其中单纯手指皮肤缺损18例，合并骨折或肌腱损伤7例。25例25指皮肤缺损均采用指动脉逆行岛状皮瓣转移修复，并缝合指固有神经背支或指背神经。皮瓣切取面积1.0-2.0cm*3.0-2.5cm。

二、手术方法

1.皮瓣设计：根据手指皮肤缺损创面，拇示中指选择尺侧，环小指选择桡侧，于近节手指指蹼平面手指侧背面设计逆行岛状皮瓣。皮瓣带有指固有神经背支或指背神经，供与受区指神经吻合。

2. 手术步骤：采用臂丛神经阻滞麻醉，手部创面彻底清创后对合并有指骨骨折或肌腱损伤的手指先予修复。根据指端皮肤缺损面积沿手指侧方皮瓣设计线切开皮肤，以指动脉走行为轴心线^［3］，轴心线前后皮肤面积比例是2：1-4：1，切开皮瓣的近端，显露该侧指动脉及指固有神经，指固有神经背支和指背神经。于深筋膜下分离皮瓣，注意将指动脉，指固有神经背支及指背神经包含在皮瓣内，保护指固有神经主干。向远端分离。形成逆行指动脉岛状皮瓣，转移修复创面，将切取的指固有神经背支断端或指背神经断端与指端指神经断端吻合。供区创面取全厚皮片植皮修复。

三、术后处理：术后予石膏托固定上肢，所有病例术后均常规应用抗炎及改善微循环药物。术后2周拆线，4周开始功能锻炼。

结 果

术后25例25块皮瓣全部存活 。术后随访4个月—2年。皮瓣感觉恢复：S2级1块，S3级10块，S3+级4块，S4级10块。手指指腹丰满红润，10块皮瓣较臃肿，经术后3个月行皮瓣修整术后外形良好；感觉中痛、触觉已恢复正常，两点辨别觉为5～7mm。手指屈伸功能按中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准综合评定：优23例，良2例，差0例。皮瓣供区无影响。

讨 论

1.指端缺损后，不但手指外形受到严重破坏，而且指尖灵敏的感觉功能丧失。因此，有条件行皮瓣修复应修复，若能恢复感觉则将手功能影响降到最低。 2.本术式操作要点：（1）熟悉手指部动脉指神经的解剖特点和掌握高质量的显微操作，是保证手术成功的关键。（2）清创时要有目的地寻找血管指神经。因指神经背支及指背神经直径均较细，建议手术于显微镜下进行。（3）注意利用手指非优势感觉侧指动脉皮瓣，指神经背支及指背神经切取时要考虑到可与受区指神经无张力缝合，注意保护指神经主干完整性。（4）皮瓣切取时尽量靠背侧，不要超过背侧正中线，沿指神经背支支配区切取，既能使感觉恢复较好，又减少供区位于手指侧方导致术后疤痕挛缩的可能。（5）皮瓣受区及供区创面需止血彻底，避免术后出血导致张力过大而影响皮瓣的血运或影响皮瓣供区植皮的存活^［4］。（6）皮瓣远端多设计成瓜子形，转移至受区时用来覆盖蒂部，避免蒂部皮肤过紧影响皮瓣血运。

3.与传统修复方法的比较：指动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损有供受区组织相似，皮瓣外观质地好且手术一次完成不需断蒂的特点，但皮瓣感觉恢复差，而指动脉神经蒂皮瓣虽可较好的恢复指端感觉，但须牺牲一侧手指感觉。我们采用带指神经背支及指背神经的指动脉岛状皮瓣则既能满足恢复皮瓣感觉功能的需要，又因皮瓣均利用手指非优势侧（拇示中指选择尺侧，环小指选择桡侧），均偏向背侧切取，对供区影响小。本术式操作较简单，效果好，既兼顾了手指的外形，又恢复了指尖灵敏的感觉功能，对供区影响小，因而是一种理想的手术方法。

4.缺点：需牺牲手指一侧血管，可能出现皮瓣臃肿，需二次手术修整。