肝癌肝脏移植有关问题讨论

1．国外肝癌肝移植手术适应症选择标准及评价

目前国外肝癌肝脏移植手术适应症选择标准主要有三个：

Milan标准{{i}}：1996年意大利学者Mazzaferro提出，即单个肿瘤直径≤5 cm或多发肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3 cm。

Pittsburg改良TN M标准{{ii}}：2000年提出，只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移植禁忌证，而不将肿瘤的大小、个数及分布作为排除的标准。

UCSF标准{{iii}}：2001年美国加州大学旧金山分校Yao等提出，单个肿瘤直径≤6.5 cm，或多发肿瘤数目≤3个且每个肿瘤直径均≤4.5 cm、所有肿瘤直径总和≤8 cm。

Milan标准和UCSF标准都考虑了肿瘤的大小、数目，而与预后密切相关的肝病背景、肿瘤血管侵犯及淋巴结转移等未考虑在内，二者的疗效接近，但后者的指征相对较宽，可使更多的肝癌患者受益，得到广泛认可和采纳。Pittsburgh 改良TNM标准术前不易准确判断肿瘤是否转移及侵犯血管，没有得到普遍认可及应用。

2．国内肝癌肝移植手术适应症选择标准及评价

我国85%以上肝癌合并不同程度病毒性肝炎肝硬化，结合我国实际情况，国内几家大的移植中心根据自己的经验提出不同标准：

上海复旦标准{{iv}}: 单发肿瘤直径≤9 cm，或多发肿瘤≤3个且最大肿瘤直径≤5cm、全部肿瘤直径总和≤9 cm，无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移。

杭州标准{{v}}：没有门静脉癌栓，肿瘤直径＜8cm，甲胎蛋白水平＜400ng/L和组织学分级为高、中分化患者优先考虑行肝移植治疗；如果肿瘤直径＞8cm，则必须满足甲胎蛋白水平＜400ng/L和组织学分级为高、中分化，才可考虑行肝脏移植治疗。

华西标准{{vi}}：（1）小肝癌及尚可切除的肝癌并重度肝硬化或肝功不全者；（2）不能切除的大肝癌，尚无门静脉主干癌栓或远处转移者；（3）伴有门静脉主干癌栓者应作为肝脏移植的反指征。

国内三个肝癌肝脏移植手术适应症选择标准各有千秋，总的原则是肿瘤大小适当放宽，但强调没有血管侵犯及远处转移，杭州标准中肿瘤分化程度在术前不易确定。按照国内标准的手术疗效与比较严格的Milan接近，而手术适应症却放宽了，这样可使更多的肝癌患者有机会接受肝脏移植治疗。

3．解放军第302医院肝癌肝移植手术适应症选择标准及疗效

我院符合Milan标准47例、UCSF标准50例、超UCSF标准6例患者行肝脏移植。Milan标准组与UCSF标准组术后1、2年总体生存率、无瘤生存率相当，超UCSF标准组疗效低于Milan标准组与UCSF标准组，但好于其它保守治疗，生存期延长，生活质量明显提高。

我们的体会是，晚期肝硬化合并小肝癌、肝癌肝脏功能失代偿者是肝癌肝移植最佳适应症。常规手术切除术后肝脏局部复发的病例，只要没有淋巴结和远处转移即应积极考虑行肝移植。对可切除肝癌是否先行肝切除待复发后再行肝移植有不同意见{{vii}}，我们倾向于肝癌患者条件适合者直接行肝脏移植。肝内血管侵犯或门静脉主干癌栓形成可完整取出者，移植术后近期效果好，可在一定程度上延长患者生命，不是肝脏移植绝对禁忌证；肝外门静脉、肝静脉、下腔静脉主干癌栓形成，或淋巴结及远处脏器转移者，是肝脏移植的绝对禁忌证。

4．防治肝癌肝移植手术后肿瘤复发的措施

我院肝癌肝移植病例中有59例术前曾行介入治疗，病肝切除标本肿瘤完全坏死者占20%，大部为直径3cm以下小肝癌，全部病例肿瘤均有不同程度坏死；影像学方面，介入术后80%的肿瘤明显缩小；病肝腐蚀标本显示，部分肿瘤经栓塞肿瘤动脉血供中断，但部分肿瘤门静脉血供丰富，肿瘤不能完全坏死，尤其在肿瘤边缘。

影响肝癌肝移植术后肝癌复发的主要原因是肿瘤的大小、血管侵犯及肿瘤的分化程度{{viii}}。另外术前治疗{{ix}}、术中挤压肿瘤{{x}}、术后激素{{xi}}及免疫抑制剂应用{{xii}}等也可能影响肿瘤的转移和扩散。因此肝癌肝移植术中仍然要遵守无瘤操作技术{{xiii}}。

目前肝移植术后常规免疫抑制治疗方案是FK506或CsA+MMF+Pred三联用药，有些中心尝试用雷帕霉素替代FK506或CsA，尽管有文献{{xiv}}报道雷帕霉素和MMF有一定的抗肿瘤作用，但在肝癌肝移植临床上的疗效还需进一步证实。

一般患者在移植前有一段等待供肝的时间，可酌情考虑行经皮穿刺无水酒精注射、经皮肝动脉栓塞化疗（TACE）、局部肿瘤毁损术及肿瘤切除术等，现有资料表明这些措施有可能暂时控制移植前肿瘤的增长和转移扩散，但对移植术后生存期的影响还有待于进一步确定{{xv}}。

通过定期AFP检测、肝脏彩超、胸片，必要时胸腹部CT、MRI等检查，可以及时发现肝脏及肝外肿瘤复发及转移灶。一旦发现肿瘤复发或转移，其处理基本上同原发性肝癌的治疗原则。

{{i}} Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med, 1996,334(11):693-699

{{ii}} Marsh JW, Dvorchik I, Bonham CA, et al. Is the pathologic TNM staging system for patients with hepatoma predictive of outcome ? Cancer , 2000,88(3):538-543

{{iii}} Yao FY, Ferrell L, Bass NM, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival. Hepatology, 2001,33(6):1394-1403

{{iv}} 樊嘉，徐泱，周俭. 现代临床医学外科进展（普通外科分册，冷希圣主编，2006年，北京），科学技术文献出版社。提高肝癌肝移植预后的关键：适应症的选择.40－42

{{v}} 郑树森. 我国肝移植几个热点问题的思考，中华移植杂志（电子版），2007（1）1：1－3

{{vi}} 严律南. 肝癌肝移植的现状与展望，中国医学科学院学报，2005，27（4）：427－430

{{vii}} 千年松，窦科峰. 肝移植治疗原发性肝细胞癌的临床研究进展. 第四军医大学学报，2007，28（6）：567－569

{{viii}} T aketomi A, Soejima Y, Yoshizumi T, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg.2008;15(2):124-30. Epub 2008 Apr 6.

{{xiv}} Rubio, Viqueira B, Hidalgo M.Targeting mTOR for cancer treatment[J]. Adv Exp Med Biol,2006,587:309-327

{{xv}} Belghiti J, Carr BI, Greig PD,et al. Treatment before liver transplantation for HCC. Ann Surg Oncol.2008 Apr;15(4):993-1000. Epub 2008 Jan 31.