静脉窦血栓的诊治

内容

一、静脉窦的解剖

二、静脉窦血栓的分类

三、静脉窦血栓的病因

四、静脉窦血栓的病理过程

五、静脉窦血栓的临床表现

六、静脉窦血栓的影像特征

七、静脉窦血栓的继发改变

八、静脉窦血栓的诊断

九、静脉窦血栓的治疗

前言

静脉窦血栓是一种不常见的特殊临床类型的脑血管病，是血栓引起窦腔狭窄、闭塞、脑静脉血回流和脑脊液吸收障碍的一种疾病。其临床表现及体征缺乏特异性，临床常有误漏诊的发生，延误最佳治疗时期。

随着医生认识的提高和影象技术的发展，特别是MRI和MRV，大大提高了该病的诊断率，治疗也有很大进展。

一、脑静脉窦的解剖

脑静脉窦主要有6个：

上矢状窦

下矢状窦

直窦

横窦

乙状窦

海绵窦

上矢状窦

位于大脑镰的上缘，向后至枕内粗隆附近的窦汇。

主要接受大脑背外侧面和内侧面上部的血液，以及通过蛛网膜绒毛再吸收的脑脊液。上矢状窦的血流方向由前向后，在颅内与大脑浅、深静脉以及其它窦腔相通。

下矢状窦

位于大脑镰下缘上方1cm左右，呈弓形向后走行，至小脑幕的前缘处，与大脑大静脉汇合延续为直窦。

下矢状窦主要接受大脑内侧面、大脑镰及胼胝体的部分静脉血，血流方向也是由前向后。

直窦

自大脑大静脉与下矢状窦汇合的膨大起始，位于大脑镰与小脑幕的附着处，向后直行，在枕内粗隆附近与上矢状窦汇合。

主要接受大脑大静脉与下矢状窦的静脉血。

直窦在MRI的位置

横 窦

为颅内最大成对的静脉窦，横窦起于窦汇，向外、向前行至岩枕裂处急转直下延续为乙状窦。上矢状窦血液偏流于右侧者居多(约63%)，所以右侧横窦较粗。正常人亦可见一侧横窦缺如。

乙状窦

是两侧横窦的延续，也是颅内成对的静脉窦。位于颞骨乳突部和枕骨内侧的乙状沟内，上接横窦，下经颈静脉孔延续为颈内静脉。

接受诸多导静脉和小脑静脉的引流。

海绵窦

位于颅中窝，蝶鞍的两侧，接受眼上、下静脉的血液。其后部通过岩上窦与横窦交通，经岩下窦与乙状窦或颈内静脉交通，通过基底丛与椎内静脉丛交通，通过基底静脉、大脑大静脉与直窦相连。

海绵窦内有动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经和颈内动脉通过。

二、静脉窦血栓的分类

根据病变性质：炎性血栓形成

非炎性血栓形成

三、静脉窦血栓的病因

感染性 ：易引起海绵窦及乙状窦血栓形成 。

非感染性 ：多见于上矢状窦。

约20%原因不明。

感染性静脉窦血栓病因

易引起海绵窦及乙状窦血栓形成 。

多继发于眼眶、面部、乳突、鼻窦、颅内感染或败血症， 中耳乳突部的感染。

非感染性静脉窦血栓病因

(1)血液成份的改变：高凝状态，高脂血症、口服

避孕药、血液病。

(2)血液动力学改变：全身衰竭、脱水、心力衰竭、高热等,血流缓慢而形成血栓。

(3)机械因素：外伤、开颅后、肿瘤或血肿压迫等。

(4) 近年来，遗传因素受到重视，约占15%～20%。

(5) 活性蛋白Ｃ抵抗的个体患本病的危险度较正常

人增大2 7～7倍。

四、静脉窦血栓形成的病理

静脉窦阻塞

受累静脉窦引流区内出现脑水肿，并可有红细胞渗出，引起脑出血或蛛网膜下腔出血 。

若血栓范围广，严重影响循环时，可出现血管怒张、脑静脉瘀血、脑水肿、颅内压增高。患者的皮质及皮质下可见多数出血点、出血性梗塞或软化灶，病灶周围可出现典型的环状出血点。

五、静脉窦血栓的临床表现

全身感染中毒症状，多见炎性静脉窦血栓形成。

神经系统症状因受累静脉窦的部位、范围、血栓形成的速度、侧枝循环建立的情况不同而异。一般有以下症状：

1、颅内压增高

2、静脉窦阻塞引起循环障碍的局 灶症状（颜

面肿胀、静脉怒张、球结膜水肿、突眼等）。

3、继发的脑梗塞、出血所致的限局性症状。

海绵窦血栓表现

炎性多见。可见动眼、滑车、外展神经麻痹，伴或不伴三叉神经第1支的疼痛和感觉减退；甚至累及三叉神经第2支。

由于静脉回流障碍，可引起眼睑、结膜水肿，眼球突出。患者还可出现视力减退、甚至失明。

海绵窦血栓形成可引起脑膜炎、脑脓肿、颈内动脉炎、颈内动脉海绵窦瘘及蛛网膜下腔出血等并发症，并出现相应的临床表现。

上矢状窦血栓表现

多为非炎性血栓，与妊娠、消耗和恶液质等因素有关(见前面非炎性血栓病因)，多见于幼儿、老年人及产妇。

主要临床表现:

1、颅内压增高

2、额顶上部皮质受损:以下肢为

重的偏瘫、癫痫、皮层觉障碍、

精神症状等。

3、头皮静脉怒张。

乙状窦血栓

多为单侧，可无明显临床症状。

当化脓性中耳炎或乳突炎的患者出现败血症的表现，则应考虑有乙状窦血栓形成的可能。

其主要症状为：颅内压增高、嗜睡、复视及头部静脉怒张，严重者出现精神症状和昏迷，病变对侧出现不全偏瘫和锥体束征。

直窦血栓

很少见，常发生于感染、外伤和脱水等情况。患者出现昏迷，颅内压急剧升高，肢体强直，惊厥或呈去大脑强直发作，手足抽搐或不自主舞蹈动作等症状，脑内出血可破入脑室而引起血性脑脊液。病情危重，患者可在短期内死亡。

由于本病极为少见，临床上常误诊为脑出血或脑室出血，往往在尸检时才能明确诊断。

横窦血栓

六、静脉窦血栓的影像

1、CT检出率较低。

2、MRI可直接显示静脉窦和血栓,且脑静脉窦中血栓有特异信号表现, 并对显示血栓后继发性病变的敏感性较强。但MRI在显示直窦、大脑大静脉和大脑内静脉血栓形成不敏感,对其诊断有一定的局限性。

3、MRV对直窦、大脑大静脉、大脑内静脉等结构也能清晰显示,而且不受血栓形成时间的影响。

4、MRI和MRV结合可提高静脉窦血栓形成的诊断率，MRI和MRV是本病的主要诊断依据。

5、DSA检出率高，但有创伤性。

CT改变

颅内静脉窦血栓形成造成静脉回流受阻，可引起下列CT征象：

(1)弥漫性脑水肿，CT显示广泛的脑实质低密度，脑室受压变小，脑沟与脑裂变窄或消失；

(2)相应的静脉引流区出现两侧对称性或单侧性脑梗塞，有时可见梗塞区内有出血。

CT改变

(3)静脉窦内血栓呈高密度带状影，呈“带征”(Cordsign)。

(4)增强扫描可以显示静脉窦内的血栓呈低密度，静脉窦周围强化、密度升高，由于强化区表现似希腊字母δ，故称为“δ”征，也可称为空三角征，具有诊断意义，但其出现率也仅为35～75%。

MRI改变

MRI对静脉窦血栓较敏感，从影像学上分为3期：

(1)急性期：发病1周内，脑静脉窦的流空效应消失，静脉窦的血栓在T1加权像上为等信号，T2加权像上呈低信号。逐渐T1加权像血栓转为高信号，T2加权像呈明显低信号。

MRI改变

(2)亚急性期：发病1～2周，T1加权像和T2加权像上血栓均呈高信号。

(3)慢性期：发病2周以后，静脉窦血栓再通，重新出现流空效应，T1加权像和T2加权像上血栓均呈较低信号或混杂信号，Gd-DTPA增强扫描显示血栓呈均匀性强化。

MR静脉造影（MRV）

诊断的直接征象：

脑静脉窦血流高信号缺失，或静脉窦的边缘模糊，或静脉窦形成不规则(反映再通)。

诊断的间接征象

病变以外有静脉侧枝形成，出现其他途径的引流静脉异常扩张。

MR静脉造影（MRV）

MRV显示静脉窦血栓形成不受血栓形成时间的影响，除显示大静脉窦外，对MRI显示欠佳的直窦、大脑大静脉、大脑内静脉等结构也能清晰显示，临床实用价值很大。

脑血管造影（DSA）

脑血管造影的静脉期及窦期可以观察静脉窦及脑静脉的情况。

静脉窦血栓形成表现为：

病变的静脉窦不显影。

同时可以观察到其它静脉途径的代偿吻合

或引流情况。

七、静脉窦血栓的继发改变

颅内静脉窦相互沟通，并与脑静脉形成丰富的侧支循环，局部较小的血栓形成可无症状。

如血栓使静脉窦完全阻塞，或血栓扩展到大量侧支静脉和脑皮质静脉时，则出现颅内压增高的症状，表现为头痛、呕吐、视乳头水肿。

由于脑静脉循环障碍所致的脑出血、脑水肿、脑梗塞、SAH等可致脑局灶性症状，如偏瘫、单瘫、双下肢瘫、局限性癫痫发作等。因此病临床表现复杂多变。

八、静脉窦血栓的诊断

临床表现：高颅压症状为主。

腰穿：脑脊液压力增高，CSF蛋白及白细胞大多正常，也可轻度升高，此时应除外感染性或其他类型的颅内静脉窦血栓形成，如癌性 。

CT、MRI及MRV有静脉窦血栓的直接征象和间接征象。

DSA可确切了解静脉窦血栓和侧枝循环建立的情况。

典型病例

患者女性，25岁，主因分娩后11天 突发头痛、呕吐、逐渐视物不清入院。

既往：体健。

查体：BP120/80mmHg,神清语利，颈强2指，克氏征、布氏征均阳性。双眼球外展受限。余颅神经未见异常。四肢（-）。

头MRI：病例分析头部核磁：上矢状窦中后部（包括部分入窦静脉）及窦汇、右侧横窦静脉窦栓塞。

入院后诊断和治疗

最后诊断：颅内静脉窦血栓形成

上矢状窦

右侧横窦

分娩后高凝状态、血容量不足

治疗：给予降颅压、抗凝及补液、抗炎、醋氮酰胺及地高辛以减少脑脊液分泌等对症支持治疗。

治疗后：病人头痛、恶心、呕吐逐渐减轻，双眼视力有所恢复，复查腰穿脑压较前有下降，复查头MRI示上矢状窦部分再通。