急性中耳炎

【定义】：急性中耳炎（acute otitis media）是中耳粘膜的急性炎性疾病。细菌的急性感染为主。

【分型】：（1）急性非化脓性中耳炎（acute non-suppurative otitis media）,根据病因不同，又可细分为：急性分泌性中耳炎（acute otitis media with effusion）和气压损伤性中耳炎（barotraumatic otitis media）。气压损伤性中耳炎如：航空性中耳炎等。（2）急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media）。

【特点】：幼儿多发，儿童急性中耳炎， 80％以上均与细菌的急性感染有关；发病早期，急性非化脓性中耳炎和急性化脓性中耳炎两者的临床表现极其相似；而且，部分化脓性炎症的中耳炎，由于抗生素的早期应用，可发展为分泌性中耳炎。因此早期中耳炎常常统称为急性中耳炎。

分泌性中耳炎

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，secretory otitis media）的典型特征为：：中耳积液伴有听力下降，中耳非化脓性炎症。

小儿的发病率很高，是引起小儿听力下降的重要疾病。按病程的长短，本病分为急性和慢性两种，一般认为，病程长达8周以上者为慢性。慢性分泌性中耳炎往往因为急性炎症期未及时治疗，或反复发作、迁延、转化而来。

【病因】

1.咽鼓管功能障碍 咽鼓管具有保持中耳内、外的气压平衡，清洁和防止逆行感染等功能。由各种原因引起的咽鼓管功能不良是酿成本病的重要原因之一。

（1）咽鼓管阻塞：咽鼓管具有保持中耳内、外的压力平衡，防止逆行感染等功能。在吞咽，打哈欠时开放，平衡中耳内气压。当咽鼓管阻塞时，中耳腔内的空气被粘膜内血管的血液吸收，逐渐形成负压，导致粘膜静脉扩张，通透性增加，血清将漏出血管，形成中耳积液。

1）机械性阻塞：咽鼓管咽口的机械性阻塞及相关反应。

①腺样体肥大。肥大的腺样体堵塞咽鼓管咽口，而且潜藏于腺样体内的致病菌，导致慢性腺样体炎，继而导致本病的反复发作。

②慢性鼻炎、鼻窦炎。慢性鼻窦炎的脓液堵塞咽口，而且因脓液的长期刺激咽鼓管的咽口周围粘膜和淋巴组织而增生，引起咽口狭窄。肥厚性鼻炎后端肥大严重时同样影响咽鼓管的引流及导致其炎症。

③鼻咽部肿瘤。鼻咽癌患者的早期症状往往表现为单侧耳闷胀感，鼓室积液。与肿瘤的机械性压迫有关，同时还由于肿瘤侵犯影响咽鼓管与肿瘤的机械性压迫有关，同时还由于肿瘤侵犯影响咽鼓管功能的肌肉有关。放疗后的分泌性中耳炎与咽鼓管周围结构及管腔上皮放射性损伤、以及咽口的疤痕性狭窄有关。鼻咽部的其他肿瘤如黑色素瘤、鼻咽纤维血管瘤等等同样导致咽鼓管阻塞及损伤导致本病发作。

2）非机械性阻塞：

①幼儿开放咽鼓管的肌肉薄弱，再加上软骨弹性差，中耳容易产生负压；咽鼓管软骨段向腔内进一步塌陷。②细菌感染，细菌蛋白溶解酶损伤粘膜，致使咽鼓管内表面活性物质减少，表面张力增加，从而影响咽鼓管管腔正常开放导致本病易发。

（2）咽鼓管生理功能障碍：正常的咽鼓管咽鼓管由假复层柱状纤毛上皮覆盖，纤毛细胞上方形成粘液毯，称之为“粘液纤毛输送系统”，正常情况下，不断向鼻咽部排除病原体及分泌物，具有清洁和防御功能。然而，先天性纤毛运动不良综合征患者，纤毛运动瘫痪；或者由于细菌外毒素也可以导致纤毛运动瘫痪；或滞留于中耳内的分泌物也会影响纤毛的输送功能。

2.感染 约40％的中耳积液中可以检测出了致病菌，常见为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，其次为β-溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、卡他布兰汉球菌等。此外，急性化脓性中耳炎治疗不彻底、致病菌毒力较弱可能导致非化脓性炎症特。

慢性分泌性中耳炎的中耳积液中可检出如流感病毒，呼吸道合孢病毒，腺病毒等病毒。

3.免疫反应 中耳积液中的细菌、炎性介质的存在，细菌的特异性抗体、免疫复合物及补体与慢性分泌性中耳炎有关。

【症状】

1. 耳痛 起病时可有耳痛，慢性者耳痛不明显。

2.耳阻塞感、闷胀感 按压耳屏耳闷症状可暂时减轻。

3.听力下降 多数表现为感冒后听力逐渐下降，自听增强。慢性分泌性中耳炎起病隐匿。小儿表现为对别人看电视时要调大声量，呼唤不答应。

4.耳鸣 部分患者耳内有 “劈拍”声，或低音调“呼呼”声。擤鼻时，耳内可有气泡声。

以上症状不一定完全出现。

【检查】

1.鼓膜: 急性期，鼓膜充血。逐渐表现为鼓膜内陷，光锥缩短、变形或鼓膜混浊，锤骨柄向后上移位，锤骨短突突出。鼓室积液时，鼓膜混浊，或呈淡黄、琥珀色。若液体尚未充满鼓室，可透过鼓膜见到气液平面；也可透过鼓膜见到气泡；积液多时，鼓膜向外膨隆。

2.听力测试:

（1）音叉试验：Rinne test（—），Weber test偏患耳一侧。

（2）纯音听阈测试：听力下降为传导性听力损失，一般以低频为主，但有时因为中耳传音结构及两窗阻抗的变化，也可能影响高频，气导及骨导均下降。

（3）声导抗测试：声导抗图B型是分泌性中耳炎的鼓室积液的典型曲线， C型说明鼓室负压，咽鼓管功能不良。

3．小儿可查CT了解是否合并腺样体肥大。成人需做鼻咽镜检查，排除鼻咽部病变，特别是鼻咽癌。

【诊断】根据病史、临床表现、听力学检查，可以诊断。

【预后】急性分泌性中耳炎预后良好。部分慢性分泌性中耳炎可后遗粘连性中耳炎、胆固醇肉芽肿、后天性原发性胆脂瘤。

【治疗】

治疗原则：清除中耳积液；控制感染；改善咽鼓管引流、中耳通气；治疗原发病等相关疾病。

1.非手术治疗

（1）抗生素：急性分泌性中耳炎可选用青霉素类，如阿莫西林等，头孢类抗菌素等口服或静滴，一般口服即可。

（2）糖皮质激素：可口服强的松等作短期治疗。

（3）通畅咽鼓管：减充血剂如地塞米松麻黄素滴鼻腔。鼻腔喷鼻用类固醇激素：曲安奈德、内舒拿、雷诺考特、辅舒良等。

2.穿刺或手术治疗

（1）鼓膜穿刺术：鼓膜穿刺（auripuncture，tympanotomy），抽出积液，抽液后注入糖皮质激素等药物。

（2）鼓膜切开加置管术（myringotomy with grommet insertion）：鼓膜穿刺不能吸尽液体较粘稠，且反复穿刺治疗无效时，可作鼓膜切开加置管术（myringotomy with grommet insertion）。鼓膜切开后将积液吸尽，切口处放入一通气管，以改善中耳的通气。 通气管的留置时间一般为6个月左右，最长可达1～2年，不超过3年。对于鼻咽癌放疗后患者可能需要长期带管。

（4）慢性分泌性中耳炎，成年人慢性分泌性中耳炎各种治疗无效时，行颞骨CT扫描，必要时可鼓室探查术（exploratory tympanotomy），根据不同情况进行鼓室成形术。

（4治疗与分泌性中耳炎有关的鼻咽或鼻部疾病：腺样体切除术，鼻息肉摘除术，功能性鼻内镜术等。

对于腺样体肥大明显，经保守治疗3个月仍无效的分泌性中耳炎患儿，可以切除其增殖体，同时行鼓膜切开加置管术。

急性化脓性中耳炎

急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media）是细菌感染引起的中耳粘膜的急性化脓性炎症。多见于儿童，临床表现为耳痛，耳流脓。

【病因】 主要致病菌为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，乙型溶血性链球菌，绿脓杆菌等。致病菌主要通过咽鼓管途径途径侵袭中耳，其中以咽鼓管途径最常见。当鼓膜穿孔时，致病菌直接经穿孔侵入中耳。鼓膜穿刺或切开术亦可导致细菌进入中耳导致感染。经血行感染导致中耳炎，虽有可能，但极少见。

（1）急性上呼吸道感染是重要的诱因，腺样体或鼻咽其他部位的致病菌沿着咽鼓管途径侵入鼓室。尤其是是因为小儿的咽鼓管短、平、宽、直，病原体更易侵入中耳。

（2）急性上呼吸道传染病时（如猩红热、麻疹、白喉、百日咳、流感等），导致小儿的全身免疫功能低下，更容易感染感染此本病。

（3）沿咽鼓管逆行感染：游泳、跳水时，进入鼻腔或鼻咽部病原体通过擤鼻逆行进入鼓室。哺乳不当，乳汁经咽鼓管返流入中耳导致中耳炎。

【病理】 早期鼓室粘膜充血，水肿，血管扩张，多形核白细胞等从血管渗出于鼓室，逐渐变成脓性，脓液增导致鼓膜因受压，最后溃破、穿孔，脓液流出。如果炎症得到及时治疗，鼓膜穿孔可自行愈合，也可能由于反复发作或炎症控制不彻底，穿孔不愈合。

【临床表现】在鼓膜穿孔的前后临床症状表现各异，总结于下表：

【检查】

1.耳后检查 乳突尖及鼓窦区一般不红肿，有时可轻微压痛。伴有乳突炎症时，乳突区皮肤可出现轻度红肿。

2.鼓膜体征 早期，鼓膜松弛部充血，可见扩张的血管。亦可鼓膜弥漫性充血，向外膨出。急性化脓性中耳炎的鼓膜穿孔位于紧张部，穿孔处搏动性分泌物涌出，穿孔扩大后，可见其边界。由于婴幼儿的鼓膜较厚，有时不易发生穿孔，会导致急性乳突炎，甚至破坏骨质导致乙状窦血栓性静脉炎等颅内并发症。

3.听力检查 呈传导性听力损失特点。

4.血常规 白细胞增多，中性粒细胞比率增加。穿孔后炎症减轻，血象渐趋正常。

【预后】 预后良好，多数治愈。极少数治疗不彻底者，转为分泌性中耳炎，或隐匿性乳突炎。

【治疗】治疗原则：通畅引流、控制感染、减少并发症。

（1） 通畅引流：使用减充血剂喷鼻，如地塞米松麻黄素等，通畅咽鼓管功能。

（2）及早应用足量抗生素或其他抗菌药物控制感染，务求彻底治愈。鼓膜穿孔后，取脓液作细菌培养及药敏试验，并参照结果调整用药。

（3）局部治疗

① 鼓膜穿孔前：耳内滴用含有地塞米松的泰利必妥或国产氧氟沙星滴耳液。

鼓膜切开术（tympanotomy）：全身及局部症状较重，鼓膜膨出明显，经上述治疗后效果不明显；鼓膜虽已穿孔，但穿孔太小，分泌物引流不畅；疑有并发症可能，但尚无需立即行乳突开放术者。

② 鼓膜穿孔后：用3％双氧水清洗外耳道脓液，滴入滴耳剂。滴耳剂应以无耳毒性之抗生素溶液为主，如0.3％氧氟沙星滴耳剂，盐酸左氧氟沙星滴耳剂等。

（此文参选自：孔维佳，周梁.耳鼻咽喉头颈外科学（第3版）. 北京: 人民卫生出版社， 2015.）