高血压脑病的辨治与验案

高血压脑病是指血压骤然升高引起的一种一过性、急性的全面脑功能障碍综合征。本病起病急骤，可见头目疼痛、恶心、呕吐、视物模糊、黑蒙、五心烦躁，甚至神志不清、呼之不应，四肢抽搐不止，严重可致脑内出血，导致阴阳离绝。本病临床表现纷繁多样，所涉及到的中医病证也很多。结合其临床表现，属于中医的“头痛”、“眩晕”、“中风”和“癇证”等病范畴。

【病因病机】

高血压是产生高血压脑病的基础，其病因病机，一是先天禀赋素质，高血压患者常有家族史，其体质多呈肝阳亢盛类型；二是情志因素，人的情志变化超过人体脏腑的调节能力时就会发病，如人在盛怒之下，肝气上逆，血随气升，又如大喜过度、过度悲伤、极度忧愁、受到惊恐等，则可致肝气郁结、肝气上逆、肝火上炎、肝阳上亢，或可见心火亢盛、心肝火盛；三是过食肥甘厚味，伤脾碍胃，生湿酿痰，痰湿阻滞，夹风上扰；或酗酒之人，助湿留热，或过食辛辣等物，伤阴化火，肝火上炎；四是中年以后，肾精渐亏，加之房事无度，耗损肾精，阴亏不能恋阳，内风暗动；凡此均会导致血压上升并引发高血压脑病。

总之，高血压患者由于机体阴阳失调，阴虚于下，阳亢于上，风扰火壅，脑络不和，气血不利，神机运转不灵，则导致高血压脑病的发生。发病之后，脑络受损，影响血液正常运行而引起血液外渗为水，或瘀血直接化水，水邪既生，蓄积增多，变生为水浊、浊毒，而使病情危重。

【诊断要点】

一、西医诊断要点

1. 血压突然升高，正常人血压或急性肾炎、妊娠高血压综合征者血压突然升高至180/120mmHg，或慢性高血压者血压升高至200-250/120-150 mmHg，尤其舒张压>120 mmHg，有过度疲劳、情绪激动或停服降压药物等诱发因素。

2. 具有剧烈的头痛、头晕、恶心、呕吐甚至肢体麻木，意识障碍及抽搐等颅内压增高的表现。

3. 眼底可见视网膜动脉呈弥漫性强烈痉挛、硬化变细、视网膜出血、渗出和视乳头水肿；

4. 头颅CT或MRI显示特征性的枕顶叶水肿，排除高血压性脑出血，蛛网膜下腔出血及颅内占位病变。

5. 经降压治疗后，症状很快好转或缓解，不留下脑损害的后遗症。

二、中医辨证要点

高血压脑病为中医急症、重症。一旦发病，若不及时救治，往往骤变为中风、癇证、晕厥而使病情进一步恶化，甚至发生生命危险。因此，临证时必须辨明疾病证候：

头痛剧烈、呕吐、眩晕、肢体麻木、震颤或抽搐、或见昏迷、舌红、苔黄、脉沉弦有力者为肝阳暴亢证；

平素性情急躁易怒，突发剧烈头痛、眩晕呕吐、面红目赤、口苦、口干、便秘、尿黄、舌红绛，脉弦数有力者为气火上逆证。

起病急骤，持续头痛头晕，自觉头大头沉头重、耳鸣，恶心欲吐、或有嗜睡，或谵妄，精神错乱，躁动不安，或抽搐，或言语不利，半身不遂，舌质黯淡，舌苔厚或腻，脉沉弦、弦紧有力者为津水外渗证；

头痛较重，躁扰不安，甚则手足厥冷，神昏或昏聩，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，频繁抽搐，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数者为毒滞脑络、脑神受损证。

【辨证施治】

一、治疗原则

由于高血压脑病属于危急重症，急性期的治疗原则是平肝熄风、清火解毒、凉血化瘀、利水泄浊，临床常常将以上各法综合运用，以取得较好的预期疗效。

二、分证论治

1. 肝阳暴亢、脑络气壅证

主症 突然发作剧烈头痛，眩晕呕吐，视物模糊，烦躁不宁，肢体麻木，震颤或抽搐，或见昏迷；面红目赤；舌红，苔黄，脉沉弦有力或弦细数。

治法 平肝潜阳，降气疏络。

方药 方用羚羊角汤加减。常用药物如：羚羊角、龟版、生地、白芍、丹皮、柴胡、薄荷、菊花、夏枯草、蝉衣、天麻、钩藤、石决明、代赭石、黄芩、栀子。

若见胁痛时作，伴口苦、恶心欲吐者，可配伍茵陈、柴胡、青皮等以理气疏肝，宣通气络；若见阴虚明显，形瘦，舌干少苔，脉弦细略数者，可选加生地、女贞子、旱莲草、麦冬、首乌、生白芍等滋补肝肾之阴；若阴虚内热较甚，络道干涩，而见心烦多梦，五心烦热，大便干结，舌干红少苔，舌下络脉瘀紫，脉细数者，可配伍玄参、赤芍，并重用栀子以清心除烦；若见肝火亢盛，眩晕、头痛较甚，耳鸣、耳聋易作，目赤，口苦，舌红苔黄燥，脉弦数，可选加龙胆草、丹皮、菊花、青葙子、夏枯草，并重用黄芩清肝泻火；便秘者可选加大黄、芒硝或当归芦荟丸以通腑泄热；眩晕剧烈，呕恶，手足麻木或震颤者，有阳动化风之势，加生龙骨、生牡蛎、珍珠母、羚羊角等镇肝熄风。

2. 脑络弛缓、津水外渗证

主症 起病急骤，头痛头晕，持续不减，自觉头大头沉，重滞不舒，时有耳鸣，恶心欲吐，视物模糊，眼花黑朦，或有嗜睡，或谵妄，精神错乱，躁动不安，或抽搐，或有口舌不清，言语不利，半身不遂，舌质黯淡，舌苔厚或腻，脉沉弦、弦紧有力。

治法 利水泄浊，解毒通络。

方药 方用五苓散加减。常用药物如泽泻、半边莲、益母草、茯苓、石菖蒲、猪苓、栀子、桂枝、甘草。

如气火窜扰中焦，并浊毒犯胃引起恶心欲吐明显者，可适当加用代赭石、黄连、吴茱萸以辛开苦降，调理中气，降逆解毒；如抽搐明显者，系风火窜扰之象，宜选加钩藤、地龙、石决明、天麻以平肝熄风；如视物模糊，眼花黑朦者，系浊毒迫髓，脑络壅滞，目系不利所致，可适当选用夏枯草、青葙子、竹叶以清肝泻火，解毒明目；如口舌不清，言语不利，半身不遂者，系水浊泛痰，痰、浊、毒互结迫脑，髓窍不利所致，宜伍用制半夏、胆南星、天麻、钩藤、僵蚕以增搜风化痰，祛痰通络之力。

3. 气火上逆、脑络血壅证

主症 平素性情急躁易怒，突发剧烈头痛，眩晕呕吐，面红目赤，口苦口干，便秘尿黄；舌红绛，脉弦数有力。

治法 清肝泄火。

方药 方选龙胆泻肝汤合犀角地黄汤加减。常用药物如龙胆草、水牛角片、黄芩、玄参、赤芍、丹皮、栀子、车前子、泽泻、生地、当归、柴胡、甘草。

如头痛甚者可酌加天麻、钩藤平肝气、潜肝阳、止头痛；如烦躁明显者，可酌加石决明清肝镇肝潜阳，重坠肝气，降逆平冲，并重用黄芩、栀子清肝泻火，直折气火上逆；如面红目赤，终日不减者，系气火壅盛，脑络血壅，宜重用咸寒凉血，如玄参、赤芍、丹皮，并酌加银花、连翘、竹叶以透热转气，开壅宣络；大便干结者，系气火有余，充斥三焦，内灼大肠，耗伤津液所致，可酌加大黄、芦荟以清热泻火，导滞开结；如头胀欲裂且痛者，可酌加益母草清热活血,通利脑络。

4. 毒滞脑络、脑神受损证

主症 头痛较重，面红目赤，躁扰不安，甚则手足厥冷，神昏或昏聩，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，频繁抽搐，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。

治法 清热解毒，豁痰开窍。

方药 方用黄连解毒汤合羚羊角汤加减。常用药物如羚羊角、珍珠母、夏枯草、黄连、黄芩、栀子、石菖蒲、牡丹皮、竹茹、天竺黄、远志。同时灌服或鼻饲安宫牛黄丸。

若鼻鼾痰鸣持续不减，系火热灼津成痰所致，可加竹沥、胆南星、全瓜蒌以增强豁痰之力；如神昏重者加郁金、菖蒲以加强开窍醒神。

【针灸推拿】

一、 刺血加拔罐：取穴：大椎、百会、十宣、委中、太阳，耳尖、耳背降压沟。治法：将三棱针和欲刺部位常规消毒，押手按压欲刺部位两旁，使皮肤绷紧，刺手拇食中三指持针，呈握笔状，露出针尖，刺手用腕力迅速、平稳、准确地点刺穴位，深度1～2分。先取大椎穴，三棱针迅速点刺出血，用大号罐拔大椎穴，以力大抽紧为度，出血量10～20ml。继点刺太阳出血加拔小号罐。再用三棱针点刺耳尖、耳背降压沟，出血数滴。十宣、降压沟点刺挤压出血，委中点刺静脉缓慢放血，放血量10～15ml。隔日1次，3次为1疗程。

二、 穴位注射：取穴：曲池。治法：以2ml或5ml注射器抽取安痛定2ml，选准双侧曲池穴，常规消毒，以7号注射针头刺入穴位，得气后抽吸无回血，每穴以中速注入安痛定1ml。

三、 头皮针 ：取穴：血管舒缩区、晕听区。血管舒缩区：即运动区向向前3cm作一平行运动区的线段，上自正中线下至发际。晕听区：在耳尖直上1.5cm处平行眉枕线向前后各伸延1.5cm共3cm的线段，由后向前沿皮下进针1寸。治法：用28号2寸毫针在双侧血管舒缩区的中点，由上到下沿皮下进针1寸，然后针刺双侧晕听区，沿皮下由后向前进针1寸，以200次/分交替捻转各针（最低不低于120次/分），同时测血压，待血压降至理想水平时停止捻转，留针20分钟，血压如有回升时再次行针，无回升可出针。

【临证备要】

一、 本病临床症状多变，可以出现多重症状，其范围涵盖中医诸多病证，包括头痛、眩晕、癇证、中风、癫证等，所以要多种病症综合治疗。并且本病猝然发作，若不及时救治，往往骤变为中风、癇证而使病情进一步恶化。因此，对于确诊的病人，应临危果断，紧急采用中西医救治措施，不可仅执一端，延误救治时机。

二、 高血压脑病的主要基础病理因素是气火、痰浊、瘀血，病理机制分别是肝阳上亢、气火升动、血气上逆，或窜扰脉络，或痰浊结络，或瘀血滞络。诸邪互结，脑络受损，络损生水，水淀为浊，浊酿成毒。因而在高血压脑病的急性期要加强对“水浊”、“浊毒”的治疗。待病情明显缓解后，方可调理肝脾肾，杜绝邪生之源。

三、 本病要注意与原发性高血压并发脑血栓形成或脑栓塞、脑出血或蛛网膜下腔出血、颅内占位性病变等情况相鉴别。

四、 本病症起病急骤，单用中药方法治疗难免偏颇，可能贻误病情，临证治疗之时要参考西医检查及诊断方法，与西药相配合使用。应争分夺秒，尽快降低血压，制止抽搐和治疗脑水肿．以防发生不可逆转的脑损害。①迅速降低血压，静脉注射或滴注降压药物，可选用氯苯甲噻二嗪、硝普钠、澳化六甲双铵、咪噻芬、冬眠合剂等；②制止抽搐可选用地西泮（安定)、聚乙醛、苯巴比妥钠等药物注射或水合氯醛保留灌肠；③脱水、排钠和降低颅内压可用：呋塞米（速尿)或依他尼酸钠静脉注射；20％甘露醇或25％山梨醇静脉快速滴注，每4~6h重复一次。 积极防治本病症所导致的脑出血、继发性癫癇等变症，以寻求最佳之治疗方法，切莫仅仅拘泥于中医中药。

【验案举隅】

验案一

陈某，男，53岁，政府公务员。既往有“高血压病”病史5年，平素未正规服用降压药物，间断自服“珍菊降压片”，血压控制水平不佳，波动在200/120mmHg。门诊医生嘱其正规联合用药，患者依从性差。平素嗜烟酒。2007年5月患者饮白酒一斤后突然出现头痛剧烈，视物旋转持续不缓解，晕蒙如裹，恶心呕吐，躁动不安，口齿不清，言语不利，耳鸣时做，便干尿黄，面赤口苦，偏身麻木，舌红苔黄腻，脉弦滑。时测血压250/130mmHg。查头颅CT未见明显异常。西医诊断：1.高血压病2.高血压脑病。中医诊断为眩晕，辨证为肝阳上亢，肝火上炎，风痰瘀阻。治予平肝潜阳、通络泻火。选方：天麻钩藤饮和龙胆泻肝汤加减。方药如下：天麻20克、钩藤15克、龙胆草10克、车前子^包煎10克、栀子10克、丹皮10克、赤芍10克、泽兰泻^各10克、猪苓10克、地龙10克、夏枯草10克、制大黄10克、石菖蒲10克、郁金10克、天竺黄10克。合用西药甘露醇、尼卡地平、硝普钠静滴治疗，后患者尿量增多，头痛症状减轻，躁动缓解，能与人正常交流，翌日血压降至160/100mmHg。继服中药，并口服长效降压药控制血压，嘱患者规律服药，定期门诊复诊，不适随诊。

按语：

本病症患者头晕头痛剧烈，视物旋转，当属祖国医学“眩晕”范畴。患者躁动不安，便干尿黄，舌红苔黄腻，脉弦滑，为肝阳上亢，化风化火之变，治疗首当平肝潜阳，配以通络泻火利水之剂。方中天麻、钩藤平肝潜阳，龙胆草、栀子、夏枯草清泻肝火，地龙、赤芍、丹皮化瘀清热，兼以凉血，泽泻、泽兰、车前子利水通络，菖蒲、郁金化湿开窍，清利头目。诸药合用，共奏平肝潜阳、通络泻火之效。

验案二

王某某，男，68岁，退休干部。2000年8月17日初诊。主诉：头晕反复发作十年。现病史：十年前在不明原因的情况下出现“眩晕欲仆”的症状，西医急诊诊断为：高血压脑病。治疗后症状减轻，十年来一直服用降压药控制血压，近欲以中药调理，故前来就诊。现眩晕，头痛，疲乏无力，左侧偏瘫，胸痛，汗出，口干欲饮，口苦，眠差，纳呆，排便无力、日一行。测血压：250/130mmHg。舌暗紫、苔白腻、舌下青紫，脉弦细。既往有多发性脑梗、脑萎缩、高血压、糖尿病、冠心病等病史。辨证：肝阳上亢，瘀血阻络。治法：平抑肝阳，通窍活络。处方：白芍12克、天麻10克、菊花10克、赤芍15克、丹参30克、桃仁10克、红花10克、地龙12克、坤草30克、决明子（打碎）30克、全瓜蒌30克、清半夏10克、黄芩10克、石决明（打碎、先煎）30克。七剂。水煎服，每日一剂。

二诊时间：患者服上方七剂后，诸症减轻。现眠差，纳呆，排便无力，日一行。舌暗紫、苔白腻、舌下青紫，脉弦细。测血压：150/95mmHg。处方：白蒺藜12克、天花粉15克、天麻10克、菊花10克、赤芍15克、丹参30克、桃仁10克、红花10克、地龙10克、坤草30克、决明子（打碎）30克、全瓜蒌30克、黄芩10克、石决明（打碎、先煎）30克，七剂，水煎服，每日一剂。患者服药后，诸症均释，随访半年未复发。

按语：

年老肝肾亏虚乃生理之常，本案患者年近古稀，素来性情急躁易怒，五志过极，郁而化火，灼伤肾阴，致阴虚不能敛阳，遂成肝阳上亢之证。肝阳化风，肝风内动，上扰头目，则眩晕。肝阳亢逆无制，气血上冲，则见头痛。肝阳偏亢，阳化风动，瘀血随风阳横窜经络而致左侧偏瘫。故颜教授在治疗此病例时，以“平抑肝阳，通窍活络”为治疗的基本原则。方中天麻、菊花、决明子、石决明平抑肝阳，赤芍清肝柔肝，丹参、桃仁、红花、地龙活血通窍活络，清半夏、全瓜蒌化痰通络，诸药合用，证症结合，以求药到病除之效。患者在连服了中药七剂之后，自觉症状减轻，故二诊时在守方的基础上，随症加减，以巩固疗效。（《国医大师颜正华经验方整理研究报告》）。

验案三

赵某某，女性，25岁，因身体浮肿，小便短少，反复发作凡7月，于1955年12月22日住入某医院。患者1955年4月曾发现全身浮肿，小便短，经住医院治疗后浮肿消退出院。但不久复发，尿中蛋白经常存在，院外治疗效果不满意而要求住院。既往易患感冒及扁桃腺炎，其它病史从略。检查：慢性重病容，颜面苍白，眼睑浮肿，颈软，心音正常，右胸叩音浊，呼吸音减低，腹软，无明显腹水征，肝在肋缘下一横指，脾未触及，下肢呈凹陷性水肿，膝反射存在。血压105/85mmHg，血色素13克，红血球329万，尿蛋白（+++），管型少许，酚红试验5%。入院后第12天，感冒之后，血压升至196~200/134~160mmHg，非蛋白氮为49.8m克，CO₂结合率为49mmol/L，眼底检查有蛋白渗出。病人感到头痛，头晕，恶心，呕吐，躁动不安，逐渐昏迷，四肢抽动，喉有痰声。诊断为慢性肾炎合并高血压脑病，西医治疗无效，乃邀中医会诊。初诊时，患者症状表现同前，脉弦，苔黄，乃用丹栀逍遥散加减进治，药用：丹皮，山栀，当归，白芍，杭菊，桑寄生，夏枯草，女贞子，橘皮，竹茹，炙草，2剂。

二诊：患者神志渐清，诸证悉减，惟胃呆不纳，故仍从原方加减，药用：当归、白芍、山药、茯苓、菊花、桑寄生、竹茹、牡蛎、鸡内金、炙草，再进两剂。病情续有好转，胃能纳谷，神志全清，惟烦躁不寐。

三诊：改用酸枣仁汤治疗。之后则用黄芪、党参、茯苓、炙草、桑寄生、牛膝及六味地黄丸等从本图治，以善其后。经过几次会诊，血压降至96/70mmH克，一般情况良好。

按语：

患者入院两周后，感到头晕，头痛，恶心，呕吐，躁动不安，喉有痰声，终至昏迷抽搐，脉弦数，苔黄。显系肾病日久，肾亏不能涵肝，肝阳化热，痰火内闭，病情危在旦夕。顾病之本在肾，当时之处理，若从肾治，则一时不能缓肝之急，故遵古人“急则治标”之训，先从肝治。方用丹栀逍遥散加减，养肝熄风，消化痰火。两剂之后，病情大有转机，足见药已对证，故仍秉原方加减。三诊时见病人神志虽清，但烦躁不寐，是外越之阳尚未入阴，故用酸枣仁汤养肝安神。病情脱险之后，乃转入治本之法。回顾本例治疗成功的原因，是运用了辩证施治的原则，根据当时的病情，抓住从肝阳图治的环节，自始至终，方针不变，故能转危为安，得到痊愈。（《岳美中医案集》）

验案四

张某，男，65岁，退休工人。初诊时间：2004年3月27日。既往有“高血压病、冠心病”病史10余年。平素嗜食肥甘，有多年吸烟、饮酒史。此次发病，头痛难忍，神志模糊，面红目赤，躁扰不安，手足厥冷，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，频繁抽搐，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。大便数日未行，小便短数，口中有异味。查血压：200/125mmHg，HR：60bpm，颅脑CT未见明显异常；肝肾功能、心肌酶谱无异常；血脂检查：LDL3.1mmol/L。西医诊断：高血压病、冠心病、高血压脑病。中医诊断：头痛。证属毒滞脑络、脑神受损证。治当：清热解毒，豁痰开窍。治疗上在排除了急性脑血管意外之后，予以硝普钠、甘露醇控制血压；醒脑静、纳洛酮促醒治疗，配合中药灌服。方药如下：羚羊角10克、珍珠母30克、夏枯草30克、黄连6克、黄芩10克、栀子10克、石菖蒲10克、牡丹皮10克、竹茹15克、天竺黄10克、远志6克、郁金10克。后患者尿量增多，神志转清，头痛症状减轻，躁动抽搐缓解，能与人正常交流，当晚血压降至160/90mmHg。留观后转神经内科门诊处理。

按语：

方中羚羊角、珍珠母清热熄风止痉；夏枯草、黄连、黄芩、栀子清热解毒；竹茹、天竺黄清化热痰；郁金、菖蒲以加强开窍醒神作用。而醒脑静注射剂主要成分与安宫牛黄丸相似，有一定的开窍醒神作用，某种程度上可以代替货源稀缺的安宫牛黄丸。本例患者主要以“痰热化火生风”为主要病机，方药需以治“痰火”为第一要务，继以醒神开窍。

验案五

黄某，女，57岁。1991年5月6日初诊：突发双下肢活动不利3小时。患者今晨突起双下肢活动不利，伴头晕头痛，胸背痛，自觉面热，口干苦，语言可，大便可，烦躁。既往有高血压病史，已停药半年。检查血压250/150mmHg，急性重病容，颜面潮红，双下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，舌暗红，苔薄黄，脉弦。西医诊断为高血压脑病，中医诊断为中风、肝阳化风证。治宜平肝熄风，佐以活血通络。 药用天麻10克、钩藤15克、石决明30克、珍珠母30克、桑枝30克、泽泻30克、牛膝10克、杜仲10克、丹参15克、益母草15克、三七粉3克（兑）、佛手10克。5剂。

二诊：下肢乏力，能扶行，头晕不痛，仍面热口苦，纳可，大便溏，舌暗，苔薄黄，脉弦细。血压170/100mmHg。上方去桑枝、泽泻、杜仲、牛膝、益母草、三七粉，加蒲黄15克、夏枯草7克、山楂15克、枣仁15克，夜交藤30克。7剂。

三诊：病情稳定，能自己行走，头稍晕不痛，面不热，仍口苦，大小便可，苔薄黄，脉细弦，血压160/100mmHg，上方加泽泻15克。7剂。

四诊：下肢活动自如，稍头昏，头不痛，口不苦，余均可。血压130/75mmHg。守上方化裁以善后。

按语：

《临证指南医案·眩晕门》华岫云按曰：“经云诸风掉眩，皆属于肝。头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍。所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。”此与本例患者之病机甚为吻合。患者素体肝阳偏旺，阳亢于上而化风，风阳阻滞于脑络，脑失其用，故下肢不用、头晕头痛；风阳属热，阳热上扰，故面热面红、口干口苦，此即肝阳化风证。治用天麻、钩藤、石决明、珍珠母、桑枝、杜仲平肝潜阳以熄内风；丹参、三七、牛膝、益母草活血以通脑络，内风熄、脑络通则诸症可愈。（《名老中医经验集——刘祖贻》）