糖尿病肾病诊断及治疗规范（解放军肾脏病研究所学术委员会）

·医学继续教育·
［作者单位］ 南京军区南京总医院（南京，!"###!）
糖尿病肾病诊断及治疗规范
解放军肾脏病研究所学术委员会
$ $ 关键词$ 糖尿病肾病$ 糖尿病肾病临床分期$ 糖尿病肾病治疗及随访
$ $ 糖尿病肾病（%&），是糖尿病微血管并发症之
一，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病
所致的肾脏损害可以累及整个肾脏，从肾小球、肾血
管直至间质，导致不同的病理改变和临床表现。临
床一旦出现蛋白尿，肾功能减退进展迅速，大部分患
者合并有心血管疾病、糖尿病眼底病变和神经病变
等。因此，%& 的诊断必须是综合性的，离不开临
床、病理、免疫病理分析以及对其他并发症的全面评
估，而%& 的治疗应根据临床分期进行个体化治疗。
诊断和鉴别诊断
临床分期及各期临床病理特征
早期$ 肾脏体积增大，肾小球滤过率（’()）升
高，连续三次检测有微量白蛋白尿（ *# + *##
,- . !/0）。部分患者可有高血压，但缺乏肾小球病
变的临床症状及体征。病理表现为肾小球肥大，肾
小管肥大，肾小球系膜基质增宽及肾小球基膜
（’12）增厚，间质血管可有透明变性。
中期$ 尿白蛋白持续3 *## ,- . !/0 和（ 或）尿
蛋白定量3 #4 5 - . !/0，’() 正常或开始下降，大部
分患者血清肌酐维持正常，大多数患者出现高血压，
水肿。病理表现为肾小球肥大，系膜区明显增宽，基
质增加，’12 弥漫增厚，少细胞的结节［67,,89:;789<
=79:>?（6<=）结节］形成，球囊滴，纤维蛋白帽，毛细
血管袢微血管瘤；肾小管基膜增厚，肾小管上皮可有
空泡变性；间质动脉透明变性及动脉硬化。根据肾
小球系膜病变特点，可将%& 分为两个病理类型：!
弥漫性肾小球硬化症：表现为系膜基质弥漫增多，
’12 增厚。"结节性肾小球硬化症：在弥漫性肾小
球硬化症病变基础上，出现6<= 结节。
晚期$ 患者出现氮质血症，水肿及高血压加重，
同时合并有其他微血管病变，包括眼底病变，冠心
病、脑血管病变及大血管病变等。病理检查可见肾
小球废弃较多，未废弃肾小球可表现为结节样或系
膜增生样病变，小管间质病变重，血管透明变性
多见。
常规检查
血、尿常规检查
·血常规·尿蛋白定量
·肝肾功能，电解质·尿蛋白谱
·空腹及餐后血糖（(1’，@1’） ·尿免疫组化
·糖化血红蛋白（ABC"D） ·白蛋白定量
·胰岛功能·尿沉渣
·血脂，脂蛋白·尿&C’ 酶
·肌酐清除率（EDF） ·尿渗量
其他辅助检查
·胸片
·心电图
·双肾1 超
·双肾血管多普勒超声
·心脏超声
·肝、胆、胰、脾1 超
·双肾GEH，测定双肾’()
·眼底检查，荧光染色
·计算体重指数（12I）
鉴别诊断
肾淀粉样变性$ 无细胞性结节，大小不一，@CJ
染色后呈淡粉红色，偏振光显微镜下刚果红染色呈
红绿色，电镜下见短的，随机排列，无分支的、直径K
+ "#?, 的淀粉丝，从系膜区向’12 延伸。
膜增生性肾炎$ 晚期病变可见大小相似的结
节，分布于肾小球中，与6<= 结节相反，结节首先出
现在肾小球丛的周边部，常见不等量的系膜细胞；由
于系膜基质插入，肾小球周边袢呈双轨样改变，内皮
下及系膜区可见免疫复合物沉着。
轻链沉积病! 呈结节性肾小球硬化及肾小管基
膜增厚较常见，但临床上无糖尿病的体征，血清中存
在异常单克隆免疫球蛋白，有时可见免疫球蛋白轻
链或重链在肾小球中沉积。
肥胖相关性肾病! 肾小球肥大，肾小管肥大，部
分表现为局灶节段性肾小球硬化（"#$#）样病变，间
质血管透明变性，但无%& 结节性病变。
!" 的治疗
治疗原则
·改变患者饮食及生活习惯! ·控制代谢紊乱
·控制高血糖! ! ! ! ! ! ! ·控制蛋白尿
·控制高血压! ! ! ! ! ! ! ·保护肾功能
控制代谢指标（附表）
附表# 糖尿病肾病患者代谢控制指标
监测项目控! 制! 标! 准
糖化血红蛋白（’()*+） ,- . /-［ #01 2 */,3 4 !567 8 9（ 2
:; < 5= 8 >7），有心脑血管并发症者，
/- . 4-）］
空腹血糖（"?$） @ ,3 ,, 5567 8 9（ @ *:< 5= 8 >7）［ #01
2 */,; 4 !567 8 9（ 2 :3 < 5= 8 >7），有
心脑血管并发症者@ /; // 5567 8 9
（ @ *A< 5= 8 >7）］
餐后血糖（B?$） @ /3 // 5567 8 9（ @ *A<5= 8 >7）［ #01 2
*/,; 4 !567 8 9（ 2 :3 < 5= 8 >7），有心
脑血管并发症者@ 4; 44 5567 8 9（ @
*,<5= 8 >7）］
低密度脂蛋白（9%9） @ :3 , 5567 8 9（ @ *<< 5= 8 >7）
高密度脂蛋白（’%9） 2 *3 */ 5567 8 9（ 2 AC 5= 8 >7）
胆固醇（0D） @ :3 , 5567 8 9（ @ *<< 5= 8 >7）
三酰甘油（E$） @ :3 :, 5567 8 9（ @ :<< 5= 8 >7）
体重指数（?FG） @ :4 H= 8 5:
降糖药的使用原则! 根据胰岛功能状态，是否
存在肥胖及血糖增高特点选用降糖药。
肥胖! 控制体重（?FG @ :4 H= 8 5: ），双胍类（如
二甲双胍）。
胰岛分泌功能正常! 磺脲类（如糖适平）。
餐后高血糖! 葡萄糖苷酶抑制剂（如拜糖平）。
胰岛素抵抗! 控制体重（?FG @ :4 H= 8 5: ），炎
黄保肾胶囊（含大黄酸），二甲双胍或罗格列酮等。
使用胰岛素时联合用药原则! 继续口服降糖
药，晚上*< 点后，使用一次中或长效胰岛素，初始剂
量<3 :I8 H=，至少在J 天后调整胰岛素剂量，每次增
减: . AI。目标是控制"?$ 在A3 AA . ,3 ,, 5567 8 9
（4< . *:< 5= 8 >7）（强调个体化）。
纠正代谢紊乱
·适量运动，饮食控制，戒烟，限制饮酒，?FG @
:4 H= 8 5:。
·炎黄保肾胶囊，他汀类药物控制高脂血症。
·0D @ :3 , 5567 8 9（ @ *<<5= 8 >7），E$ @ :3 :,
5567 8 9（ @ :<<5= 8 >7）；9%9 @ :3 :, 5567 8 9（ @ *<<
5= 8 >7），’%9 2 *3 */ 5567 8 9（ @ AC5= 8 >7）。
·逆转胰岛素抵抗：炎黄保肾胶囊，罗格列酮，
二甲双胍等。
控制高血压! 理想血压水平为*:< 8 /C 55’=
或以下，合并有神经病变和大血管病变患者，血压可
控制在*J< 8 4< 55’=，首选血管紧张素"受体拮抗
剂（)K?）或血管紧张素转换酶抑制剂（)0LG），如
)0LG 和)K? 合用，应先用)0LG，观察其副作用，血
压控制不佳者，加用钙离子拮抗剂、利尿剂或# 受
体阻滞剂。
保护肾功能! 预防、控制感染，积极治疗其他并
发症；抗纤维化治疗：炎黄保肾胶囊，)0LG 8 )K?，禁
用肾毒性药物（造影剂，&#)G%M，肾毒性中药等）。
%& 饮食治疗
·控制蛋白摄入<3 4=（8 H=·>）
·肾功能不全者@ <3 ,（= 8 H=·>）N 开同
·保证能量供给JC 千卡（8 H=·>）
·限制磷的摄入C<< . /<< 5= 8 >
·限制钠盐A<< . * :<< 5= 8 >
·控制液体入量: . J 9 8 >
·积极补钙4<< . * :<< 5= 8 >
%& 临床各期治疗的特点
%& 早期
·严格控制血糖，’()*+ ,- . /-，"?$ A3 AA
. ,3 ,, 5567 8 9（4< . *:< 5= 8 >7），B?$ C3 CC . /3 //
5567 8 9（*<< . *A< 5= 8 >7）
·血压控制在*:< 8 4< 55’= 以下，首选)0LG
或)K?
·)0LG 或)K? 控制微量白蛋白尿
·高脂血症者，他汀类药物降脂
·抗纤维化治疗：炎黄保肾胶囊
%& 中期
·严格控制血糖，建议使用胰岛素，’()*+ ,-
.!"# $% $$ & ’% ’’ (()* + ,（-.. & -/. (0 + 1*）
·有神经病变和大血管病变者，血压控制在
-2. + 3. ((40，首选56"
·5789 : 56" 控制尿蛋白，如尿蛋白; 2% .
0 + 1，加用雷公藤多甙（/. (0 2 + 1 < 3 周，后改为=.
(0 2 + 1）
·纠正代谢紊乱，他汀类降脂
·抗纤维化治疗：炎黄保肾胶囊
·积极治疗糖尿病其他并发症
>? 晚期
·血糖水平适当放宽，4@5-A ’B & 3B，C"#
/% // & ’% ’ (()* + ,（3. & -/. (0 + 1*），!"# $% $$ &
3% 33 (()* + ,（-.. & -D. (0 + 1*）
·E7F G =D$% = !()* + ,（2 (0 + 1*）者可继续使用
5789 或56" 降压（监测血钾及肾功能），血压应控
制在-2. + 3. ((40
·纠正代谢紊乱，他汀类降脂
·抗纤维化治疗：炎黄保肾胶囊
·积极治疗糖尿病其他并发症
·鼓励尽早行肾脏替代治疗：E7F 2$2% D & //=
!()* + ,（/ & $ (0 + 1*）动员准备接受替代治疗，E7F
$/.% 2 & ’.=% = !()* + ,（D & 3 (0 + 1*）开始透析治疗
>? 中晚期心脑血管并发症的监控及注意事项
H "心血管：心电图，超声心动图，胸片，必要时动态
心电图，动态血压监测。#脑血管：仔细检查有关中
枢神经系统受损的症状体征，眼底检查，必要时行头
颅7I 及J69。$降糖药（ 尤其胰岛素）：严格掌握
剂量，防止低血糖发生。%使用降压药前仔细检查
双肾大小，肾血管情况，注意剂量，防止体位性低血
压的发生。&积极纠正酸中毒、电解质紊乱、贫血，
4@ ; -=. 0 + ,。
随访方案
患者需定期门诊随访，在最初治疗的D 个月内
每月复诊一次，此后根据病情变化2 & D 个月随访一
次。在门诊随访期间需定期监测血压、血糖、尿检、
血常规、血生化等指标，以评估疗效和治疗的不良
反应。
（吴H 燕H 整理）
［收稿日期］=../K.LK-$
（本文编辑H 丁大洪）