胰腺神经内分泌肿瘤的诊治

患者，女，53岁，因“上腹部疼痛不适15天”入院。15天前无明显原因出现上腹胀痛，不伴发热及黄疸，无呕吐，在当地检查发现胰腺肿瘤，为进一步治疗转入我院。入院检查无黄疸，肝脾无肿大。化验肝功能正常，CEA、CA19-9正常。辅助检查提示胰头部占位病变，多系癌，约4.8cm，紧邻肠系膜上静脉（如图A）。经术前准备后行胰十二指肠切除术，肠系膜上静脉部分切除成形修复术。术中见，胰头区包块约5.5*4.5cm，质地硬，与肠系膜上静脉粘连，肿瘤切面呈黄白色，似有包膜（如图B）。病理学检查提示胰腺神经内分泌肿瘤（1级/低级别）。术后恢复顺利，12天出院，随访1月，恢复良好，彩超检查提示门静脉通畅。

胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neroendocrine tumours，PNETs)是一类少见的胰腺肿瘤，年发病率仅为1～2／10万，约占胰腺肿瘤的2％～3％。过去，胰腺神经内分泌肿瘤统称为胰岛细胞瘤，胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、VIP瘤、生长抑素瘤、胰多肽瘤、生长激素释放因子瘤、神经降压素瘤等均属神经内分泌肿瘤。胰腺神经内分泌肿瘤具有以下生物学特性：均起源于以胰腺小管的多能干细胞；恶性无功能性胰腺神经内分泌肿瘤的生物学行为与预后明显优于恶性度很高的胰腺导管细胞癌。胰腺神经内分泌肿瘤是由胰岛Langerhan细胞增生发展而成的肿瘤。

2010年，WHO提出了胃肠和胰腺神经内分泌肿瘤的分类，将该肿瘤分为4类：①神经内分泌肿瘤（neroendocrine tumours，NETs），其中包含了NET 1级（类癌）和NET 2级；② 神经内分泌癌（Neuroendocrine Carcinomas，NECs），其中有小细胞癌和大细胞癌；③混合性腺神经内分泌癌（Mixed Adenoneuroendocrine Carcinoma，MANEC）；④部位特异性和功能特异性神经内分泌肿瘤。同时，根据核分裂象计数和Ki-67指数的高低将该类肿瘤分为三个组织级别，即低级别（G1，核分裂象为1 个∕ 10 HPF，Ki-67<3%），中级别（G2，核分裂象为2~20个∕10 HPF，Ki-67 为3%~20%）和高级别（G3，核分裂象＞20 个∕10 HPF，Ki-67＞20%）。按有无分泌功能可分为两类。一类为有分泌功能的肿瘤，另一类为血清激素水平正常、无特异性临床表现的肿瘤，称为无功能胰腺神经内分泌肿瘤。第一类最常见的是胰岛素瘤，其次为胃泌素瘤，更为少见的还有胰高糖素瘤、血管活性肠肽瘤、生长抑素瘤等，多因特定激素水平的异常增高而产生不同的临床症状。

诊断：根据不同激素所导致的不同的临床表现，并结合相应血清激素水平等检查，是疑诊内分泌肿瘤的第一步，然后再行胰腺影像学检查进行定位，之后做出胰腺内分泌肿瘤的诊断。对于无功能性的胰腺内分泌肿瘤，多因压迫症状或查体时经影像学检查诊断。胰腺内分泌肿瘤的定位诊断方法很多，包括超声、CT、磁共振成像、PET/CT、内镜超声、腹腔镜超声或开腹术中超声、血管造影等。

治疗：胰腺内分泌肿瘤常需要手术治疗，最终通过免疫组织化学染色明确病理学类型和性质。

根据肿瘤的部位、大小和病理分型行局部摘除、胰十二指肠切除或保留十二指肠的胰头切除、胰腺节段切除、胰腺体尾部切除等。术后辅以生长抑素及其类似药物治疗。常用化疗药物包括链脲霉素、氟尿嘧啶和阿霉素等。对术后复发的恶性病例，如果能够切除，应再次手术切除。对于伴有肝转移而不能根治性切除的恶性胰腺内分泌肿瘤患者，可行减瘤术、胃肠道短路术，还可行化疗、肝动脉栓塞治疗、B超或CT引导下的射频消融热凝固治疗或冷冻治疗肝转移灶等措施。对原发病灶局限伴广泛肝转移且全身情况良好的病例，经严格挑选可考虑进行原发病灶切除并联合肝移植术。

预后：胰腺内分泌肿瘤诊断与治疗近年来取得了快速的发展，特别是以胰腺灌注CT 及血管三维重建为代表的无创性定位诊断已基本完全取代了以往繁杂的有创方法，从而使胰腺内分泌肿瘤的诊断率逐年增高。胰腺内分泌肿瘤的生存期优于其他类型胰腺肿瘤, 即使是伴有肝转移的胰腺内分泌肿瘤的中位生存期也可达48个月, 5年生存率近40%。总之，早期诊断率的提高, 积极的根治性切除肿瘤, 广泛开展的药物治疗临床试验等综合治疗措施已使胰腺内分泌肿瘤预后得到明显改善。