各种阴茎异常勃起的诊治进展

有关阴茎异常勃起的思考

白文俊，胡海兵

（1.北京大学人民医院泌尿外科，北京100044；2.中山大学附属东华医院泌尿外科，广东东莞523120）

白文俊，男，回族，医学博士。北京大学人民医院泌尿外科教授、主任医师、博士生导师。

摘要阴茎异常勃起是一种少见的病理性勃起状态，目前的定义、分类和诊疗方法存在一些不足。本文总结我们多年的相关诊疗经验，分别就阴茎异常勃起的定义、分类、病理生理学和病理学变化过程、诊断方法、治疗措施、治疗成功标志及治疗后勃起功能的康复等提出了新的见解和观点。文章还对特殊类型的异常勃起，如间歇性、睡眠相关性及肿瘤相关性异常勃起的临床表现和诊疗等做了阐述。希望对泌尿外科和男科医师更好地认识和处理阴茎异常勃起有所帮助。

阴茎异常勃起是一种少见的病理性勃起状态，其发生率约为1.5/100 000，可以发生于任何年龄段，包括新生儿阶段，但5~10岁的儿童和20~50岁的成人是本病高发年龄段^[1]。缺血性阴茎异常勃起可导致严重并发症，包括勃起功能障碍（erectile dysfunction,ED）、海绵体纤维化和阴茎畸形等，是男科常见的急症之一。我们总结多年处理阴茎异常勃起的经验、教训和体会，就其定义、分类、诊断、治疗及特殊类型的处理，提出新思考。

1阴茎异常勃起定义及分类的思考

1.1传统定义阴茎异常勃起是指与性欲和性刺激无关的、持续4h以上的阴茎持续勃起状态。此定义受到广泛的认可，但有以下不足之处：不够全面或确切，如间歇性（又称为复发性或反复发作性）的阴茎异常勃起（大部分为镰状细胞疾病或慢粒等所致）、睡眠相关性痛性勃起(sleep related painful erection）、肿瘤相关性异常勃起等未包括在内；‚对非缺血性异常勃起，尤其是创伤导致者，4h时效意义不大；ƒ对可能转化为缺血性者，4h时效可能延误处理。

1.2建议定义与性欲和性刺激无关的阴茎增粗、变硬状态，持续时间可为数小时、数天、数月或数年，对患者生理或和心理产生不良影响的病理性勃起。新定义含义更广，强化了对患者生理及心理性影响，并能够涵盖阴茎异常勃起的所有类型^[2]。

1.3阴茎异常勃起的分类目前阴茎异常勃起临床常用分型为低流量（缺血性）与高流量（非缺血性），并未包括特殊类型如间歇性、肿瘤相关性和睡眠相关性痛性勃起。

目前的低流量和高流量异常勃起，并非以海绵体血流量判断（无明确数据标准），而是以海绵体血气分析结果分型，血氧指标近静脉血的为缺血性，血氧指标接近动脉血者为非缺血性。其实，阴茎异常勃起时海绵体血流、血气指标及代谢状态是持续动态变化的，临床介入的时段不同，所见状态差异巨大。

除低流量（缺血性）与高流量（非缺血性）异常勃起外，我们提议增加以下特殊类型。

1.3.1间歇性阴茎异常勃起又称为反复发作性阴茎异常勃起，是一种特殊的非缺血性→缺血性逐渐演化的异常勃起，发病率低，一般多见于镰状细胞疾病患者^[2]。间歇性异常勃起是以阴茎自发的、反复性勃起并伴有勃起疼痛为特征，常以夜间自然勃起，而不能自然消退，数次异常勃起之间有自发性的阴茎间歇疲软期。

1.3.2肿瘤相关性阴茎异常勃起部分泌尿系及盆腔肿瘤与该型异常勃起的发生密切相关，如阴茎癌、尿道癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌及其他转移至阴茎的肿瘤等，肿瘤组织直接浸润海绵体组织及盆腔血管，均可压迫盆腔血管，阻断阴茎静脉回流，导致异常勃起，或阴茎胀大变硬状态。

1.3.3睡眠相关性痛性勃起(sleep related painful erection，SRPE）在睡眠的快速动眼睡眠（REM）期出现阴茎勃起胀痛,直至痛醒后或下床活动或排尿后，胀痛减轻或消失,每晚可单次或数次发作,性生活及手淫时一般不出现阴茎勃起胀痛，部分患者伴有焦虑、易怒或抑郁等不良情绪，是阴茎异常勃起的一种特殊类型^[3]。

2阴茎异常勃起的病理生理学及病理学变化

2.1缺血性阴茎异常勃起异常勃起时，阴茎海绵体病理生理学的变化是一个动态的过程。各种原因导致阴茎海绵体静脉回流障碍，阴茎海绵体内血液瘀滞及压力增大，导致动脉血液灌注逐渐减少直至消失，随着病情的发展，阴茎海绵体内出现缺血、缺氧、高碳酸血症和酸中毒的腔室综合征^[4]。异常勃起4h海绵体出现缺氧、代谢性酸中毒及低血糖，进而对阴茎海绵体产生不可逆的损伤。异常勃起12h海绵体间质水肿出现，24h后血窦上皮细胞脱落，血栓细胞黏附于裸露的基底膜上；48h后血窦内血栓形成，海绵体平滑肌细胞坏死，由于持续低氧血症和酸中毒，组织内转化生长因子β1（TGF-β1）表达增高，导致平滑肌纤维化，阴茎海绵体组织被胶原纤维（弹力纤维减少）取代，其最终结果是海绵体舒张受限，发生海绵体性ED。缺血性异常勃起患者阴茎海绵体组织变化简述如下：高血流→低血流→缺氧→代谢性酸中毒→海绵体纤维化→ED。

2.2非缺血性异常勃起（创伤性）创伤性阴茎异常勃起的病理生理学机制集中于海绵窦内动脉过度灌注，阴茎钝性外伤损伤了阴茎小动脉，或阴茎海绵体内注射时针道对血管造成的直接撕裂伤，海绵窦内难以控制的动脉血液流入，并充满阴茎海绵体窦。由于血液绕过正常的螺旋小动脉床，在海绵体动脉与海绵窦腔隙之间形成瘘管，从而导致此种类型的阴茎异常勃起的发生。这种海绵体动脉破裂，由于体循环的高压持续灌注，期待其自行愈合是不现实的。保守治疗难以凑效。

2.3间歇性阴茎异常勃起间歇性阴茎异常勃起的发病机制可尝试用阴茎海绵体静脉闭塞学说解释。阴茎导静脉及白膜下小静脉内被形态异常并数目众多的白细胞、红细胞及血小板形成聚集物阻塞，使阴茎海绵体二氧化碳分压增高，pH值下降，氧分压降低，引起血液粘滞度高，局部高凝及形成血栓，导致阴茎静脉回流障碍，阴茎海绵体处于低灌注状态，致使性刺激或与性刺激无关的其他刺激诱导机体产生长时间的异常勃起。镰状细胞性贫血及慢粒是引起间歇性阴茎异常勃起最常见的病因，还有一部分是特发性和罕见的神经系统功能紊乱所导致。

2.4肿瘤相关性阴茎异常勃起泌尿系或盆腔肿瘤通过转移至阴茎或局部浸润阴茎海绵体或盆腔血管，引起阴茎静脉或淋巴回流障碍导致异常勃起的发生^[5]，或盆腔肿瘤侵犯勃起神经引发阴茎勃起。多数患者表现为阴茎海绵体多发性肿瘤浸润，造成海绵体内静脉回流受阻，造成持续勃起状态。

2.5 SRPE阴茎夜间勃起（NPT）与REM密切相关，正常男性每夜均有3~5次过程，通常未被感知。SRPE患者，由于睡眠中感觉异常（感觉阈值降低），本应静默的NPT却频频干扰其REM睡眠而觉醒，严重影响患者的睡眠质量。我们认为这种情况与某些夜尿类似，但机制不明。SRPE患者行多导联睡眠监测发现其共有的特点为患者夜间频繁的觉醒，睡眠效率明显降低，阴茎勃起发生于REM睡眠期，在此期患者频繁觉醒，且觉醒与REM睡眠突然中断相关。

3.有关阴茎异常勃起诊断的思考

3.1病史和体检询问病史是异常勃起诊断中首要环节。询问患者持续勃起的时间、疼痛的性质及程度、药物使用情况和会阴、阴茎、骨盆创伤史，既往是否有异常勃起病史及其治疗情况，重点询问是否有镰状细胞性贫血、慢粒病史及其他血液系统疾病病史。查体要注意有无会阴部、阴茎或骨盆外伤，是否存在腹部肿块及有无肿大的淋巴结等。

3.2临床表现临床表现是诊断的主要依据。①缺血性阴茎异常勃起：阴茎勃起硬度为4级(完全勃起，硬度坚硬)，皮温较低、颜色暗紫，疼痛明显，很少能触及动脉搏动。②非缺血性阴茎异常勃起：受伤后3~7d出现阴茎勃起硬度多为2～3级(不完全勃起，硬度一般)，皮温稍高，可触及动脉搏动，疼痛不明显。③SRPE：好发于中老年患者；SRPE与REM睡眠高度有关；勃起疼痛每次发作可持续数分钟至数十分钟，直至痛醒后或下床活动或排尿后，胀痛减轻或消失,每晚可单次或数次发作；性生活及手淫时一般不出现勃起胀痛；疼痛时阴茎勃起的强度多为3~4级；IIEF-5评分及NPT提示部分患者出现不同程度ED，可伴有焦虑、易怒或抑郁等不良情绪^[2]。④间歇性阴茎异常勃起：反复发作的阴茎长时间勃起伴有阴茎疼痛为其特征，数次异常勃起之间有自发性的阴茎间歇疲软期。间歇性每次异常勃起的时间比缺血性阴茎异常勃起的持续时间短，通常每次＜4h，可不给予任何处理的情况下阴茎自行疲软，但勃起的频率和单次勃起持续的时间会逐渐增加，最终进展为缺血性的阴茎异常勃起。⑤肿瘤相关性阴茎异常勃起：肿瘤浸润性的阴茎异常勃起，临床极为少见，其中阴茎转移性肿瘤所致阴茎异常勃起尤为少见，其原发性肿瘤70％来源于泌尿生殖系统，30％为胃肠道肿瘤^[5]。对于顽固性阴茎异常勃起的患者，应提高警惕，仔细询问泌尿生殖系统及消化系统肿瘤的病史及详细的体格检查。

3.3实验室检查

3.3.1常规检查血常规、白细胞分类和血红蛋白电泳有助于排查血液系统疾病。尿常规提示泌尿系感染、损伤等情况。

3．3.2血气分析阴茎海绵体抽血检查，缺血性者呈紫黑色，血气分析结果为低氧、高碳酸血症，若PO₂<30 mmHg、PCO₂>60 mmHg、pH<7.25可考虑为缺血性阴茎异常勃起，并有局部酸中毒；非缺血性者血呈鲜红色，血气分析类似动脉血，氧分压正常。但需注意，发病早期均为非缺血性，海绵体内血气结果常表现为高氧血症，过早抽血可能误诊。Rees等^[6]认为异常勃起＞6h血气分析结果才可靠。

3.4影像学检查

3.4.1彩超彩超与血气分析一样，对缺血性和非缺血性阴茎异常勃起的诊断和鉴别诊断具有重要意义。可发现缺血性阴茎异常勃起患者海绵体内血流很少或无血流，非缺血性阴茎异常勃起患者海绵体血流正常或呈高血流状态。超声检查还能发现解剖异常如海绵体动脉瘘或动脉瘤。

3.4.2选择性阴部内动脉造影不常规用于诊断，常作为非缺血性阴茎异常勃起的诊断依据，是非缺血性异常勃起最重要的辅助检查。

3.4.3多导联睡眠监测+阴茎夜间勃起功能监测（NPT）考虑为SRPE患者，需行此项检查，常需连续监测3晚。

3.4.4 MRI可发现盆腔器官是否存在肿瘤，阴茎海绵体是否受肿瘤侵犯，此外还能提示损伤性异常勃起患者的海绵体动脉瘘，亦可帮助判断缺血性阴茎异常勃起阴茎海绵体平滑肌坏死的程度。

4有关阴茎异常勃起治疗的思考

4.1缺血性阴茎异常勃起的治疗

4.1.1病因治疗对有基础疾病，如镰状细胞性贫血、慢粒或其他血液系统疾病的患者，应积极处理原发疾病，同时进行阴茎海绵体局部对症处理。

4.1.2一般治疗常给予镇静、镇痛等

4.1.3阴茎海绵体注射药物治疗海绵体内注射拟交感神经药物能显著提高缺血性阴茎异常勃起的缓解率，适用于异常勃起时间<12h。常用的拟交感神经药物有间羟胺（阿拉明）、去氧肾上腺素（新福林）等。阴茎海绵体注射药物使用方法：患者平卧位，可在注射前预防性应用抗高血压药物（如舌下含服硝苯地平片10 mg）；①将间羟胺原液0.1ml（2mg）海绵体内注射，而后按压注射点，轻柔按摩阴茎海绵体，若无效，可每间隔20min重复，一般间羟胺总剂量不超过10mg。②新福林1mg+生理盐水（1：10），每次海绵体内注射2~3ml，而后按压注射点，轻柔按摩阴茎海绵体；若无效，可每间隔5～10 min重复，新福林总剂量不超过1mg。该法对早期缺血性阴茎异常勃起效果较好，与阴茎海绵体减压同时应用疗效更佳。阴茎海绵体内药物注射治疗期间建议密切观察患者体循环情况（血压及心率），血压急剧升高引起头痛、面色苍白、反射性心动过速、心律失常是其主要不良反应，对心血管风险较高的患者更应慎重。

4.1.4阴茎海绵体减压治疗适用于异常勃起时间<24h，在局麻和无菌条件下进行。会阴部消毒后，阴茎根部阻滞麻醉，用粗注射针头穿刺阴茎海绵体，放引出积血，直至流出的血液颜色变红、阴茎变软，以使阴茎海绵体内血流恢复正常，注意挤压阴茎海绵体脚。此后，应定期挤压阴茎海绵体以促进血液回流。此法可重复进行，有效率为30%～50%^[7]。海绵体注射或减压处理后，阴茎呈半勃起状态即可。一般很少发生自发性再勃起，一旦发生可重复处理，并可以与海绵体注射拟交感神经药物联合使用。

4.1.5阴茎海绵体分流术阴茎海绵体内药物注射1h勃起仍无缓解或持续异常勃起时间超过24h^[8]，需进一步行分流术。常用分流术式：手术方法分为远端分流（Winter法、Ebbehoj法、Al-Ghorab法、T-shunt法）及近端分流（Quackles法、Grayhack法和Barry法）。建议首先选用远端分流术，近端分流术使用较少。近端分流术较远端分流术的技术要求高，并发症多，尤其是术后ED的发生率更高。对于持续时间较长的阴茎异常勃起（>48h）或难治性阴茎异常勃起，以上分流术常难以达到满意疗效，可采用T形分流+海绵体隧道术或Al-Ghorab法+海绵体隧道术^[9]取得了较好效果，但此类术式对海绵体有较大程度的损伤，势必增加术后ED的发生率。

4.2非缺血性阴茎异常勃起的治疗

4.2.1保守治疗包括阴茎局部冰敷及口服扩血管药物（降低海绵体灌注压）部分非缺血性阴茎异常勃起可自行缓解。

4.2.2选择性动脉栓塞对于经保守治疗无效且持续不能缓解的非缺血性阴茎异常勃起患者，推荐应用高选择性阴部动脉栓塞术。具有创伤小，恢复快，对日后勃起功能影响较小的优点^[10]。目前多采用微弹簧圈进行高选择性动脉栓塞，其复发率更低，效果更好^[11]。

4.2.3手术治疗Salonia等^[12]认为手术结扎瘘口仅适用于海绵体动脉瘘周围有假包膜形成，而又无其他有效治疗方法时可采用。但该手术难度较大，术中找到瘘口是关键，术中常需要借助超声定位，术后ED的发生率相对较高，可达50%以上。

4.3阴茎异常勃起处理成功的标准

阴茎异常勃起处理后必须满足以下4条标准方可视为成功：（1）阴茎变软；（2）疼痛缓解；（3）血流恢复；（4）海绵体酸中毒纠正。缺血性异常勃起阴茎要满足4条，非缺血性阴茎异常勃起满足前2条。

4.4阴茎异常勃起后勃起功能的康复治疗阴茎异常勃起处理成功后，应尽早开始海绵体组织的保护、修复，使勃起功能尽可能康复。阴茎异常勃起后勃起功能的康复治疗的具体方法是采用负压助勃（VCD）联合PDE-5抑制剂口服，并鼓励患者尽早恢复性生活。

4.5 SRPE的治疗SRPE治疗的目标是减轻患者痛苦，改善睡眠，尽量保留患者正常勃起功能。药物治疗仅能改善患者的症状，目前仍无根治的手段，需长期药物治疗。药物治疗尽量从对患者全身及勃起功能影响小的开始，遵循以下顺序：抑制REM睡眠或肌松剂→抗雄激素治疗→联合治疗→手术治疗。

4.5.1REM抑制剂为SRPE治疗的一线药物，发挥抑制REM睡眠的同时，可产生抗焦虑及抑郁作用。常用药物有氯丙咪嗪(初始剂量25-50mg口服，1次/晚，效果不明显可增至50mg口服，2次/d)，氯氮平（25-50mg口服，1次/晚），氯硝西泮（0.5-1mg口服，1次/晚）。

4.5.2肌肉松弛剂巴氯芬是γ-氨基丁酸受体激动剂(10-30mg口服，1次/晚)，临床用于治疗痉挛，可完全缓解勃起疼痛并保持正常勃起功能。Vreugdenhil等^[13]自1996年至2015年共诊治24例SRPE患者，其中14例每晚服用巴氯芬10-75mg,连续用药4-5年，41.6％患者症状完全缓解，58.4％患者停用巴氯芬后症状反复，感到疗效不满意。其研究发现巴氯芬在短期内治疗SRPE是有效的，长期治疗其疗效及安全性有待于进一步研究。

4.5.3.抗雄激素治疗我们认为抗雄激素治疗适用于对性生活已无要求或REM抑制剂治疗无效者^[2]，Vreugdenhil等^[14]在其研究报告中也有类似观点。治疗时需将睾酮水平抑制在去势水平以下，才能有显著的临床效果。治疗方案有雌激素、雄激素拮抗剂和促性腺激素释放激素类似物。根据患者病情及经济条件，选择适宜的药物。其主要不良反应为性欲低下，甚至ED。常用药物有：比卡鲁胺片（50mg口服，1次/晚）、醋酸戈舍瑞林缓释植入剂（3.6mg皮下注射，1次/月）。

4.5.4耐药及联合治疗Rourke^[15]和van Driel^[16]的临床研究发现使用单胺氧化酶抑制剂、苯二氮䓬类、三环类抗抑郁药、选择性5羟色胺再摄取抑制剂均可抑制快速动眼睡眠，但是大多数上述药物使用一段时间后失效。当单药治疗无效时，可在同类药物间更换，仍无效者改用其它药物。一类药物治疗无效时，可联合其他类药物联合治疗。

4.5.5手术治疗我们认为对药物治疗2年以上无效者，充分告知患者及性伴侣，手术治疗为最无奈的治疗手段，充分了解手术适应证、费用及导致永久性ED等并发症，根据患者病情及经济条件，可选择阴茎海绵体毁损术或阴茎海绵体毁损术+阴茎假体植入术^[2]。

4.6间歇性阴茎异常勃起原则上，所有间歇性阴茎异常勃起的治疗，均应按缺血性阴茎异常勃起的治疗原则来处理，主要目的为阻止异常勃起的再次发生。一般都是采用海绵体灌流、冲洗并联合阴茎海绵体内注射拟交感神经药物，必要时行海绵体分流术。但目前文献记载的各种治疗方法的安全性与有效性尚待进一步研究^[17-18]。

首先寻找病因，如为：①镰状细胞疾病所引起的阴茎异常勃起予以全身系统治疗，其治愈率＜37％，而病因治疗+阴茎局部治疗则可以获得更高的治愈率。建议先给予保守治疗，如积极给予水合、氧合和碱化作用减少红细胞镰状化。保守治疗效果不佳，应积极给予海绵体内拟交感神经药物注射及海绵体减压、海绵体分流等治疗。②慢性粒细胞白血病所致异常勃起应积极治疗原发病，与缓解异常勃起同时进行。在镇静、止痛、口服羟基脲+别嘌呤醇、放疗、碱化尿液等治疗的同时，行海绵体内拟交感神经药物的注射、海绵体减压及海绵体分流等治疗。

间歇性阴茎异常勃起，给予预防性治疗措施可减少异常勃起的发生，这些治疗措施包括口服抗雄激素类药物、海绵体内自我注射拟交感神经药及小剂量PDE-5抑制剂。

4.7肿瘤相关性阴茎异常勃起肿瘤相关的异常勃起，给予阴茎海绵体内注射拟交感神经药物、海绵体减压及海绵体分流术等治疗措施，大部分患者治疗效果不佳，并且局部治疗有导致肿瘤的扩散及转移的风险，阴茎部分或全切术是此类患者主要的治疗手段。积极治疗原发或转移肿瘤（手术切除），然而当肿瘤广泛扩散，可选择放疗、化疗及对症支持治疗缓解症状。出现阴茎转移预示患者预后较差，其生存期一般为0.25-18月，平均6个月^[19]。目前没有相关研究证实何种治疗方式能明显延长患者生存时间，患者生存时间主要取决于原发肿瘤的性质、转移的范围及是否同时有别处转移等。

参考文献

1.Cherian J，Rao AR，Thwaini A，et a1．Medicaland surgical management of priapism．Postgrad Med J，2006,82(964)：89-94.

2.白文俊，王晓峰主编.现代男科学临床聚焦.北京：科学技术出版社，2016.157-158.

3.Levey HR，K utlu O，Bivalacqua TJ．Medical management of ischemic stuttering priapism：A contemporary review of the literature．Asian J A ndrol,2012,14(1)：156—163.

4.Salonia A，Eardley I，Giuliano F，et a1．European Association of Urology Guidelines on priapism．Eur Urol，2014，65(2)：480-489．

5.Kotake Y,Gohji K,Suzuki T,et al.Metastases to the penis from carcinoma of the prostate.Int J Urol,2001,8(2):83-86.

6.Rees RW，Kalsi J，Minhas S，et a1．The management of low-flow Priapism with the immediate insertion of a penile prosthesis．BJU Int,2002，90(9)：893—897．

7.Burnett AL，Sharlip ID.Standard operating procedures for priapism．J Sex Med，2013，10(1)：18O-194.

8.Sedigh O，Rolle L，Negro CL，et a1．Early insertion of inflatable prosthesis for intractable ischemic priapism:Our experience and review of the literature．1nt J ImpotRes，2011,23(4)：158-164．

9.Lian W，Lv J，Cui W，et a1．AJ-Ghorab shunt plus intraeavernous tunneling for prolonged ischemic priapism．J Andro1,2010，3l(5)：466-471．

10.Kim KR，Shin JH，Song HY,et al.Treatment of high-flow priapism with superselective transcatheter embolization in 27 patients：A multicenter study.J Vase Interv Radiol,2007,18(10)：1222-1226.

11.Liu BX，Xin ZC，Zou YH，e ta1．High-flow priapism：Superselective cavernous artery embolization with microcoils．Urology,2008,72(3)：571-573

12.Vreugdenhil S,Weidenaar AC,de Jong IJ,et al.Sleep-related painful erections——A case series of 24 patients regarding diagnostics and treatment options.Sex Med,2017,5(4):e237-e243.

13.Vreungdenhil S,Weidenaar AC,de Jong IJ,et al.Sleep-relatedpainfulerections:Ameta-analysis on thepathophysiology andrisks andbenefits ofmedicaltreatments.JSex Med,2018,15(1):5-19.

14.Bivalacqua TJ，M usicki B，Kutlu O,et al．New insights into the pathophysiologyof sickle cell disease-associated priapism．J Sex Med,2012,9(1)：79-87.

15.vanDriel M F，Beck J J，Ehevier H W，el a1．The treatment of sleep-related painful erections[J]．J Sex Med，2008,5(4)：909—918．

16.Rourke K F，Fischler A H，Jordan G H．Treatment of recurrent idiopathic priapism with oral baclofen[J]．JUrol,2002，168(6):2552．

17.Morrison BF，Burnett AL．Stuttering priapism：Insights into pathogenesis andman agement．Curr Urol Rep,2012,13(4)：268-276.

18.Bordeau KP，Lynch DF．Tansitional cell carcinoma of the bladder metastatic tothe penis.Urology，2004，63（5）：981-983.

19.Chaux A，Amin M，Cubilla AL，et a1.Metastatic tumors to the penis：A report of 17 cases and review of the literature.Int J Surg Pathol，2010，19（5）：597-606.

（收稿日期：2018-07-24；接受日期：2018-07-30）

（本文编辑：徐建平）