中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径

1概论

冠状动脉慢性完全闭塞（chronic totalocclusion，CTO）病变是指正向TIMI血流0级且闭塞时间≥3个月的冠状动脉阻塞性病变，如果存在同侧桥侧支或同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI血流＞0级，仍视为完全闭塞病变。既往研究发现有高达20%的冠心病患者同时合并至少一处CTO病变，因其接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronary intervention，PCI）手术成功率低、并发症发生率较高，被称为冠状动脉介入领域“最后的堡垒”。临床证据表明，成功的CTO病变血运重建可有效地改善心肌缺血和缓解心绞痛，改善左心室功能，减少冠状动脉旁路移植术的需要，并可改善临床预后。根据现有临床研究结果，建议当患者出现与闭塞血管相关的心肌缺血、心功能不全等症状时，应考虑再血管化治疗。如患者无相应症状，建议进行无创伤性检查（如心电图运动试验、静息/负荷超声心动图、静息/负荷心脏核素检查等）。对于无存活心肌证据或支配心肌范围较小的CTO病变，可进行药物治疗。早期CTO-PCI的成功率不高，为50%~70%。然而随着现代器械及技术的进步，全球很多中心CTO-PCI的成功率已经超过80%，部分中心可达到90%左右。在我国，地域介入发展水平不均衡、新型器械普及度不高等客观因素在一定程度上阻碍了我国CTOPCI治疗的规范化进程。因此，在结合我国临床实践并复习该领域相关资料和研究进展的基础上，中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（Chronic Total Occlusion Club，China，CTOCC）起草了《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》，供广大介入医师参考。

2 CTO-PCI技术、策略概述及推荐路径

2.1详细的CTO病变影像学评估

仔细反复阅读冠状动脉造影是CTO病变介入治疗的基石。绝大部分CTO病变在进行介入治疗前，均需要多角度双侧冠状动脉造影。对于具有良好同侧侧支血管的CTO病变，为减少介入治疗过程中正向推注对比剂对靶血管的损伤，推荐进行双侧冠状动脉造影或经同侧侧支血管进行超选择性造影。对于既往介入尝试失败或具有复杂解剖结构（如严重迂曲、开口起源异常、起始部完全闭塞）的CTO病变，推荐在再次介入治疗尝试前进行冠状动脉CT血管造影（coronary computedtomography angiography，CCTA）检查。

CTO病变的影像学评估需重点关注CTO病变近端（残端形态、闭塞端是否存在较大分支血管）、CTO病变体部（钙化、迂曲、闭塞段长度）及CTO病变远端（远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变）的解剖结构。除此之外，我们还应认真评估是否存在可利用的侧支血管。需重点关注侧支血管的来源、管腔直径、迂曲程度、侧支血管与供/受体血管角度、侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。如果侧支血管的供体血管存在可能在逆向介入过程中影响血流或发生急性闭塞的病变，在进行逆向介入治疗前，应先行处理该病变。

2.2 CTO-PCI介入治疗的策略规划

2.2.1 CTO-PCI初始策略制定

（1）对于有锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介入治疗。对于无锥形残端或解剖结构不明确的CTO病变，如有可能，可在血管内超声（intravascularultrasound，IVUS）指引下进行正向介入治疗。（2）直接正向夹层再进入技术（antegradedissection re-entry，ADR）策略：用于既往正向介入治疗尝试失败、侧支血管条件不佳或既往逆向介入治疗失败，且闭塞段以远血管无严重弥漫性病变、着陆区（landing zone）不累及较大分支血管、闭塞段长度大于20 mm的情况。（3）对于不适合正向介入治疗的CTO病变，如果存在可利用的侧支血管，可采用直接逆向介入治疗策略。

2.2.2 CTO-PCI进程中的策略调整

（1）CTO-PCI进程中策略调整的关键在于及时的策略转换。（2）如果正向导引钢丝未能成功通过闭塞段，可考虑ADR技术或平行导引钢丝技术。为提高平行导引钢丝技术的成功率，可考虑使用双腔微导管，例如KDLC（KanekaCorporation）或SASUKE（ASAHI INTECC CO.，LTD.）双腔微导管介导的平行导引钢丝技术。（3）但如果闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变，平行导引钢丝技术、ADR技术成功率往往都不高，如存在可利用的侧支血管，建议早期启动逆向介入治疗。（4）正逆向结合技术（双向准备）：对于复杂CTO病变，单纯正向、单纯逆向策略有时很难成功，提倡正向尝试失败后早期启动逆向技术，或直接进行逆向介入治疗部分病例可联合使用ADR技术。

2.3CTO-PCI的术前准备

介入治疗入径需根据患者基础情况、术者习惯、拟采用的技术及器械等因素进行选择。在保证同轴性的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管，左冠状动脉建议选用EBU（Medtronic，Inc.）、XB（Cordis Corporation）、Amplatz等指引导管，对于右冠状动脉建议选用Amplatz、XB RCA（Cordis Corporation）等指引导管。如准备实施IVUS实时指导，建议至少使用7 F指引导管；如准备联合使用KDLC双腔微导管及IVUS导管，建议使用8 F指引导管；如无法使用8 F指引导管，但又必须使用双腔微导管进行IVUS指导下介入治疗，可以选用SASUKE双腔微导管，或使用乒乓指引导管技术（Ping-Pang guide catheter technique）；使用ADR器械时，推荐使用7F/8 F指引导管。带侧孔的指引导管有利于减少冠状动脉缺血、推注对比剂所致冠状动脉损伤的发生。为预防指引导管血栓形成，建议CTO-PCI过程中常规使用普通肝素进行抗凝，术中定期监测活化凝血时间（activated clotting time，ACT），建议每30~45 min监测1次，使ACT维持在250~350 s。

2.4CTO-PCI技术

2.4.1正向CTO-PCI技术

（1）正向导引钢丝选择及更替（表1）：对存在锥形残端的CTO病变，建议起始选择锥形头端设计、有多聚物涂层的低至中等程度穿透力导引钢丝。如初始导引钢丝未成功通过闭塞病变，建议升级为中等程度穿透力导引钢丝。如上述导引钢丝仍无法通过闭塞病变，可升级至高穿透力导引钢丝。对于无明显残端的CTO病变，如闭塞近端存在合适的分支血管，建议通过IVUS成像来指导近端纤维帽穿刺。可首先使用中等程度穿透力导引钢丝，如失败则建议使用高穿透力导引钢丝。高穿透力导引钢丝通过近段纤维帽后，如果闭塞段较长或者行走路径不清时，可将其更换为中等程度穿透力导引钢丝（step down），部分病例当导引钢丝在进入远端纤维帽时，需使用操控性能较佳的高穿透力导引钢丝（step up）。对于严重钙化、迂曲、长段闭塞病变，谨慎使用Gaia系列（ASAHI INTECC CO.，LTD.）导引钢丝。

（2）正向导引钢丝技术：正向介入治疗时，如闭塞段较短，建议首先使用导引钢丝更替技术。如闭塞段较长或导引钢丝更替技术失败，且闭塞段以远血管无弥漫性病变、着陆区不累及较大分支血管时，可考虑ADR技术［基于Crossboss（Boston Scientific Corporation）、Stingray（BostonScientific Corporation）球囊或基于导丝的假腔重回技术］。部分病例，可在IVUS指导下，操控导引钢丝由假腔进入真腔。如无法进行ADR技术，可尝试使用平行导引钢丝技术或逆向导引钢丝技术。正向导引钢丝技术失败时，如存在可利用的侧支血管，建议及早启动逆向介入治疗。

（3）导引钢丝通过后器械通过受阻/球囊无法扩张的处理：确认导引钢丝位于远端血管真腔后如遇器械前送困难，可采用指引导管主动深插技术、球囊锚定技术（近端存在较大分支时）、Buddy导引钢丝技术、子母导管技术、联合使用Guidezilla（Boston Scientific Corporation）导管、使用Tornus（ASAHI INTECCCO.，LTD.）导管、使用小球囊扩张闭塞病变、准分子激光、冠状动脉斑块旋磨术等方法。对于球囊无法扩张的病变，可尝试使用Tornus导管、准分子激光、冠状动脉斑块旋磨术等方法。

2.4.2逆向CTO-PCI技术

（1）逆向导引钢丝选择及操控：①侧支血管的选择逆向介入治疗中通常首选间隔支，但发育良好的心外膜侧支血管也可谨慎使用。部分冠状动脉旁路移植术后的患者，也可使用大隐静脉桥血管。②通过侧支血管的导引钢丝选择（表2）通常选择头端较软、触觉反馈及扭矩传递较佳的导引钢丝，代表性导引钢丝为Sion（ASAHI INTECC CO.，LTD.）。当侧支血管严重迂曲、Sion导引钢丝无法通过时，如管腔较细可尝试使用Fielder XT-R（ASAHI INTECC CO.，LTD.）导引钢丝，但术者需谨慎操作，以防进入不可视分支血管。如果侧支血管粗大，可试用Sion Black（ASAHI INTECC CO.，LTD.）导引钢丝。对于极端迂曲的侧支血管（方便面样侧支），推荐选用SUOH 03（ASAHI INTECC CO.，LTD.）导引钢丝。进入侧支血管后，导引钢丝头端塑形尽可能短，通常为1 mm或者小于1 mm，角度接近70°至90°为宜。操控导引钢丝通过侧支血管时应以旋转导引钢丝为主，切勿用力推送造成侧支血管损伤。部分间隔支侧支血管可以通过冲浪（Surfing）技术操控导引钢丝使其通过，但心外膜侧支血管禁忌。为避免损伤侧支血管，术者应在高选择造影指引下操控导引钢丝。进行超选择性造影前，术者务必要从微导管内抽出回血，以防损伤侧支血管。③侧支血管受损的处理绝大部分间隔支受损不会引起严重后果，仅需密切观察即可，部分患者间隔支受损后出现较大血肿或者穿孔后，可能导致血流动力学不稳，应及时进行栓塞及对症治疗。心外膜侧支血管一旦受损，往往会导致心脏压塞，术者应积极处理，及时进行栓塞治疗。如果闭塞病变已被开通，术者不仅要从供体血管侧进行栓塞，同时还要从靶血管侧进行栓塞治疗。部分侧支血管受损，通过微导管长时间负压吸引有时也能奏效。④通过侧支血管后导引钢丝的选择推荐根据超选择性造影显示的远端纤维帽形态选择不同类型的导引钢丝。如果CTO病变远端纤维帽呈锥形头端，建议使用低或中等程度穿透力导引钢丝；如远端纤维帽呈钝形头端或上述导引钢丝无法通过远段纤维帽时，建议升级至中等程度/高穿透力导引钢丝。

（2）微导管选择：选用150 cm微导管，如Corsair（ASAHI INTECCCO.，LTD.）、Finecross（Terumo Corporation）等，部分病例因侧支血管走行距离较长，需使用90 cm指引导管。当Corsair微导管无法通过侧支血管时可尝试Finecross微导管，反之亦然；亦可更换新的Corsair微导管；使用150 cm Caravel（ASAHI INTECC CO.，LTD.）微导管或使用Corsair Pro（ASAHI INTECC CO.，LTD.）微导管；球囊锚定技术；联合使用Guidezilla导管等；间隔支侧支可使用小球囊低压力全程扩张［1.0~1.25 mm，2~4 atm（1 atm=101.325 kPa）］，但心外膜侧支血管禁忌；使用Threader（Boston Scientific Corporation）导管；部分病例也可尝试先使用135 cm Corsair微导管，然后换用150cm Corsair导管。如上述方法均不奏效，建议及时更换其他侧支血管或在逆向导引钢丝的指引下尝试正向介入治疗。

（3）常用逆向导引钢丝技术：逆向导引钢丝技术主要包括逆向导引钢丝通过技术、正逆向导引钢丝对吻技术、控制性正向和逆向内膜下寻径（controlledantegrade and retrograde subintimal tracking，CART）技术、反向CART技术。逆向导引钢丝通过技术、正逆向导引钢丝对吻技术主要适用于闭塞段长度较短的情况，如果尝试失败，建议尽早采用反向CART技术。如果闭塞段长度较长、迂曲、预期闭塞段内解剖结构复杂，逆向导引钢丝通过技术或对吻技术成功率较低，为提高手术效率和成功率，建议及早进行反向CART技术。迂曲、钙化病变常规导引钢丝操作技术有可能导致血管穿孔，必要时可以采用Knuckle技术。当反复尝试反向CART技术仍不能成功时，可考虑采用IVUS指导下的反向CART技术。

（4）导引钢丝的体外化：目前推荐采用330 cm RG3（ASAHI INTECC CO.，LTD.）导引钢丝进行体外化，如遇逆向导引钢丝送入正向指引导管困难，或逆向微导管无法送入正向指引导管内，建议及早采用主动迎接技术（active greetingtechnique，AGT，即以Guidezilla导管、子母导管正向迎接逆向导引钢丝进入正向指引导管）。部分病例（如右冠状动脉起始部完全闭塞、左主干起始部完全闭塞病变等）亦可采用抓捕器或自制抓捕器捕捉逆向导引钢丝完成导引钢丝体外化。在介入治疗过程中及退出RG3导引钢丝时需使用微导管尽量覆盖侧支血管，以免导引钢丝对其产生切割，同时应避免逆向指引导管损伤冠状动脉开口。如无RG3导引钢丝，也可采用其他300~330 cm导引钢丝（但应避免使用旋磨导引钢丝或延长导引钢丝），亦可考虑应用Rendezvous技术（即微导管对吻技术）及其改良术式完成PCI术。

2.5 CTOCC CTO-PCI推荐路径（图1）

路径1：对于存在锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介入治疗。

路径2：路径1中闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管的CTO病变，如果闭塞段长度大于20 mm，推荐正向介入治疗中首先尝试ADR技术；如果闭塞段长度小于20 mm，推荐正向介入治疗中首先尝试导丝更替技术。如导丝更替技术未获成功，可尝试行ADR技术开通病变。

路径3：路径1中闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变及/或着陆区累及较大分支血管的CTO病变，如果闭塞段长度大于20 mm，推荐正向介入治疗中首先尝试平行导引钢丝技术；如果闭塞段长度小于20 mm，推荐正向介入治疗中首先尝试导引钢丝更替技术。如导引钢丝更替技术未获成功，可尝试行平行导引钢丝技术开通病变。

路径4：对于行路径1~3推荐技术未获成功的CTO病变，建议进行逆向介入治疗或者IVUS指导下的正向介入治疗。

路径5：对于无锥形残端的CTO病变，如有可能，推荐于IVUS指导下行路径1~4中推荐技术进行尝试。

路径6：对于未配备IVUS设备或行路径5推荐技术未获成功的无锥形残端的CTO病变，如无可利用侧支血管，推荐正向介入治疗。其中，对于闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管的CTO病变，推荐正向介入治疗中首先尝试ADR技术。

路径7：对于未配备IVUS设备或行路径5推荐技术未获成功的无锥形残端的CTO病变，如存在可利用侧支血管，推荐进行逆向介入治疗。

路径8：对路径7中闭塞段长度大于20mm的CTO病变，推荐逆向介入治疗中首先尝试反向CART技术；对于闭塞段长度小于20 mm的CTO病变，推荐逆向介入治疗中首先尝试逆向导引钢丝更替或正逆向导引钢丝对吻技术。如上述技术未获成功，可尝试反向CART技术开通病变。

路径9：对于行路径8推荐技术未获成功的CTO病变，如闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管，推荐行ADR技术；如闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变及/或着陆区累及较大分支血管，推荐行IVUS指导下的正向介入治疗。

共识专家组（按姓名汉语拼音排序）

陈纪言（广东省人民医院），陈良龙（福建医科大学附属协和医院），陈绍良（南京医科大学附属南京第一医院），陈韵岱（中国人民解放军总医院），崔连群（山东省立医院），杜志民（中山大学附属第一医院），方唯一（上海交通大学附属胸科医院），傅国胜（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），傅向华（河北医科大学第二医院），高炜（北京大学第三医院），高传玉（河南省人民医院），高润霖（中国医学科学院阜外医院），高宪立（国立台湾大学医学院附设医院），葛均波（复旦大学附属中山医院），葛雷（复旦大学附属中山医院），郭丽君（北京大学第三医院），郭宁（西安交通大学第一附属医院），郭文怡（空军军医大学西京医院），韩雅玲（沈阳军区总医院），何奔（上海交通大学附属胸科医院），何国祥（陆军军医大学第一附属医院），贺勇（四川大学华西医院），洪浪（江西省人民医院），胡涛（空军军医大学西京医院），黄超联（中国中医科学院望京医院），黄德嘉（四川大学华西医院），黄河（湘潭市中心医院），黄伟剑（温州医科大学附属第一医院），霍勇（北京大学第一医院），贾国良（东莞康华医院），贾绍斌（宁夏医科大学总医院），江洪（湖北省人民医院），蒋峻（浙江大学医学院附属第二医院），金泽宁（首都医科大学附属北京安贞医院），荆全民（沈阳军区总医院），李成祥（空军军医大学西京医院），李浪（广西医科大学第一附属医院），李建平（北京大学第一医院），李为民（哈尔滨医科大学附属第一医院），李新明（上海市浦东新区周浦医院），李妍（空军军医大学西京医院），李宇（首都医科大学附属北京安贞医院），李悦（哈尔滨医科大学附属第一医院），李占全（辽宁省人民医院），梁春（上海长征医院），刘斌（吉林大学第二医院），刘健（北京大学人民医院），柳景华（首都医科大学附属北京安贞医院），刘学波（上海市同济医院），刘映峰（南方医科大学珠江医院），罗建方（广东省人民医院），吕树铮（首都医科大学附属北京安贞医院），马根山（东南大学附属中大医院），马剑英（复旦大学附属中山医院），马礼坤（安徽省立医院），马依彤（新疆医科大学第一附属医院），钱杰（中国医学科学院阜外医院），钱菊英（复旦大学附属中山医院），乔树宾（中国医学科学院阜外医院），邱春光（郑州大学第一附属医院），曲新凯（上海交通大学附属胸科医院），汝磊生（中国人民解放军白求恩国际和平医院），沈成兴（上海市第六人民医院），沈卫峰（上海交通大学医学院附属瑞金医院），施海明（复旦大学附属华山医院），宋现涛（首都医科大学附属北京安贞医院），苏晞（武汉亚洲心脏病医院），陶凌（空军军医大学西京医院），万征（天津医科大学总医院），王海昌（空军军医大学唐都医院），王建安（浙江大学医学院附属第二医院），王乐丰（首都医科大学附属北京朝阳医院），王伟民（北京大学人民医院），王焱（厦门大学附属心血管病医院），魏盟（上海市第六人民医院），温尚煜（大庆油田总医院），吴永健（中国医学科学院阜外医院），徐波（中国医学科学院阜外医院），徐亚伟（上海市第十人民医院），颜红兵（中国医学科学院阜外医院），杨跃进（中国医学科学院阜外医院），于波（哈尔滨医科大学附属第二医院），袁祖贻（西安交通大学第一附属医院），曾和松（华中科技大学同济医学院附属同济医院），张斌（广东省人民医院），张大东（上海远大心胸医院），张峰（复旦大学附属中山医院），张奇（同济大学附属东方医院），张瑞岩（上海交通大学医学院附属瑞金医院），张钲（兰州大学第一医院），赵仙先（海军军医大学附属上海长海医院），周玉杰（首都医科大学附属北京安贞医院），朱建华（浙江大学附属第一医院）学术秘书（按姓名汉语拼音排序）黄士轩（复旦大学附属中山医院），仲昕（复旦大学附属中山医院）