甲状腺结节诊疗

无论是医院的门诊室，还是移动医疗平台，关于“甲状腺结节”的咨询量都在飞速攀升。

多数“患者”没有任何症状，只是手拿一张体检报告单，忧心忡忡地询问：

“甲状腺结节是什么病？”“对健康有影响吗？”“会恶变吗？”“需要怎样治疗？”

本文旨在总结医生在甲状腺结节诊疗过程中的常见误区，并对这些问题做出回答。

坑1：甲状腺结节的患病率为何急剧“升高”？

甲状腺结节是出现在甲状腺内部的异常增生的细胞团块。

最新的调查显示，目前甲状腺结节的患病率已高达30%，从数字上，我们似乎很容易得出“患病率在急剧升高”的结论。

有人猜测这是环境污染带来的恶果，但除了极少数辐射异常地区，如核泄漏后的切尔诺贝利、日本福岛，目前还找不到甲状腺结节与我们周遭环境有确切关系的证据。

还有人认定这是长期食用碘盐所致。过量碘摄入固然有可能诱发甲状腺结节，可是碘盐只提供人体日常所需碘量，少量多余碘很容易经尿排出，即使在沿海等富碘地区，也基本不会造成“碘过量”。反而临床上不乏一些家长自作主张改用无碘盐，结果导致幼儿碘缺乏性甲状腺肿的发生。

总结：甲状腺结节患病率的“升高”，应更多归功于健康体检制度的完善和超声等检查手段的普及。是检出率的提高，使得长期处在深宅大院里的微小结节更容易被发现、从而大白于天下。

坑2：怎样读懂甲状腺超声报告单？

大多数甲状腺结节不具备生理功能（不分泌甲状腺素）、不产生占位压迫效应（直径很小），只要能排除恶性或恶性倾向，就根本无需治疗。

所以，当我们面对甲状腺结节，最需要做的是鉴别其良恶性。

甲状腺超声以其对软组织的高分辨力、毫无创伤、价格低廉、操作方便等突出优点，成为鉴别结节性质的不二之选。

对于所有已知或怀疑存在结节的患者，都推荐进行甲状腺及其周围淋巴结的超声检查。超声对甲状腺结节的鉴别能力，甚至优于CT与磁共振。

但是，面对超声报告单里聱牙诘屈的文字描述：结构、回声、形态、边界、晕圈、钙化、局灶、血流、纵横径…不要说普通大众，很多非专科医生都难于区别判断。

为了能让报告结果通俗易懂，超声医生参照经典的乳腺影像报告和数据系统分类法，提出了甲状腺超声分类系统(TI-RADS)：

TI-RADS 1级：正常甲状腺；

TI-RADS 2级：良性结节(恶性风险0％)低或无回声结节，结节内点状强回声；

TI-RADS 3级：可能良性结节(恶性风险<5％)混合性回声结节，结节边缘完整；

TI-RADS 4级：可疑恶性结节(恶性风险5％~80％)可再细分为4a、4b、4c亚型，实性或混合性回声结节，粗/微小钙化，结节内血流丰富，形态不规则；

TI-RADS 5级：高度可疑恶性结节(恶性风险>80％)等或低回声结节，无明显包膜，多发微小钙化灶，结节内血流丰富；

TI-RADS 6级：活检证实的恶性结节极低回声结节，无包膜，边缘不规整，呈浸润性生长，伴微小钙化灶或周边型粗钙化，结节内血流丰富，伴颈部淋巴结转移。

TI-RADS把纷繁复杂的超声描述转化为清晰明确的定性判断，受检者不需要学习超声专业知识就可以直接对号入座，大致了解结节的风险程度。

能让非专业人士一分钟读懂甲状腺超声报告，这是TI-RADS的突出优点，但也是它难以克服的内在不足。

由于分类方法过于简单粗暴，没有考量结节直径等重要风险因子，对多种良性表现做加权评分，导致不少良性结节评级过高，患者不得不接受更多本无必要的检查、甚至治疗。

此外，还有少数不典型恶性表现没有被TI-RADS纳入，也会出现将甲状腺癌错判为良性结节的可能。

因此，TI-RADS并未得到业内的普遍认可，到现在甚至连具体分类标准都还没有统一。

总结：TI-RADS固然方便，但无法取代专科医生对超声报告的审读。

坑3：CT／核磁共振检查对甲状腺结节没价值？

在人们的普遍印象里，超声的检查效力远不及CT和磁共振，这一规律在甲状腺领域却成了例外。

刚刚提到：甲状腺超声是判断结节性质的首选方法，其鉴别价值优于CT与磁共振。

但这里要强调的是：甲状腺CT/磁共振并不能被超声完全取代。

对于甲状腺结节的一些特殊表现，如结节粗钙化，由于钙化灶会使声波信号显著衰减，超声的检查效果被大打折扣。而CT却不存在声衰减限制，能清晰显示钙化灶的大小、形态以及内部结构。

另外，在进行甲状腺手术的术前评估时，CT和磁共振能更好地显示结节与周围组织的解剖关系，寻找可疑淋巴结时比超声更具优势。在评估较大转移灶、有周围组织侵犯的甲状腺癌时，强化CT和磁共振也具有重要价值。

总结：甲状腺CT/磁共振并不推荐用于结节的常规筛查和评估，但在一些特殊情况下仍具有不可替代的诊断价值。患者应在医生指导下，选择适合、经济的检查方法。

坑4：甲状腺细针穿刺活检是确诊结节的终极武器？

无论是最重要的甲状腺超声，还是其他影像学检查，都无法最终确诊“恶性结节”，而只能做出“可疑恶性”或“高度可疑恶性”的推测。

想得到确切结果，还得靠超声引导下甲状腺细针穿刺，取得结节组织进行病理活检，这是甲状腺结节诊断的金标准。

不少人对穿刺心存顾虑，害怕疼痛、出血、甚至担心“癌细胞通过穿刺针转移扩散”。

其实，甲状腺穿刺使用的是直径仅为0.6mm的针头，属于微创操作，引起出血的可能性很低，“促进癌细胞转移”更是仅存在于理论可能性上的极端罕见现象。

实施穿刺，患者只需要承受轻微创伤、承担较低费用，却可以大大减少不必要的甲状腺切除手术。无论从临床实际、还是从卫生经济学出发，都是非常“合算”的选择。

但是，穿刺毕竟也是一种有创操作，需要在满足以下指征方可实施：

1.结节直径大于1cm；

2.直径小于1cm，同时合并下列情况：童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史、有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史、超声检查怀疑恶性、伴颈部淋巴结超声影像异常、PET显像阳性、降钙素水平异常升高。

我们还必须清醒认识到，这些指征只是实施穿刺的必要、而非充分条件。

例如，对于结节直径大于1cm、但超声检查明确提示良性者，完全可以保持随访、定期复查超声，而并非一定要做穿刺。

甲状腺超声下的某些特殊“大结节样表现”，甚至可能还是穿刺的禁忌征。

以“咽食管憩室”为例，它本来只是食管的囊状突起，但由于位置紧邻甲状腺组织，其超声表现很像一个直径大、高回声、伴钙化的甲状腺结节。此时如果不注意鉴别而贸然穿刺，就可能使食管中的有菌物质进入颈部软组织和甲状腺，造成严重感染风险。

此外，还需要提醒的是：甲状腺穿刺可能会由于穿刺操作、细胞学报告系统等原因，出现“假阴性”结果，仍然需要接受医生的定期随访。

结论：甲状腺细针穿刺是确诊结节性质的金标准，但需要严格把握指征，并考虑“假阴性”的可能。

坑5：甲状腺恶性结节需要治疗吗？

如果甲状腺结节被确诊为恶性，那就是甲状腺癌。抗击癌症最重要的办法不就是早发现、早诊断、早治疗，怎么会有此一问？

和其它恶性肿瘤一样，发现甲状腺癌当然也需要及时处理。不同之处在于，多数甲状腺癌恶性程度低、生长缓慢、很少发生转移，有的甚至伴随宿主终生而不引起任何临床后果。

有鉴于此，对于日益增多的甲状腺癌患者，医生的应对措施更加个体化，总体治疗策略趋于保守、谨慎和规范，对于局灶微小的低危险度甲状腺乳头状癌，甚至主张不予治疗。而不是像过去那样，一味积极进行手术切除、术中淋巴结清扫和术后同位素碘“清甲”。

结论：新的甲状腺癌治疗理念主张综合评估，避免和减少不必要的手术，但绝非不闻不问、任其进展。

结束语

面对如此流行的甲状腺结节，与其把它视为洪水猛兽，倒不如把它当做掌心的痣、一种岁月的痕迹。

你们形影不离，你们彼此珍惜，你要做的，只是把它了解清楚，知道它有多大、记得它在哪里。