脑外伤、重型颅脑外伤的救治经验

定义：颅脑外伤是外界暴力直接作用或间接作用于头部所导致的损伤，包括头皮损伤、颅骨损伤、颅内脑组织损伤等等。颅脑外伤是35岁以下男性死亡的第二位原因。大约50%的严重脑外伤的患者不能存活。

护理重点：脑外伤可引起长期昏迷，对于这类患者，昏迷期间可出现各种状况，护理和治疗尤其重要，在整个治疗过程中需要注意以下护理重点：

1.呼吸道：保证患者呼吸平稳，防治窒息、憋喘，及时清除患者口腔内的痰液、呕吐物；当患者出现呕吐的时候，需要将头转向一侧，使呕吐物能够顺利排出。

2.体位：头部抬高有助于血液循环，保护脑组织，应当创造机会，将头部抬高在15-30度之间；为了预防皮肤坏死、长期皮肤压迫，必须要定时翻身，不断变更体位，以避免骨突出部位的皮肤持续受压缺血。

3.营养：营养供应不足将导致患者免疫力下降、修复功能下降，使得病情恶化；在整个治疗过程中，如果患者能够经口进食，需要积极补充各种营养物质，如果不能经口进食，需要尽早行胃管置入，鼻饲营养。

4.尿潴留：脑外伤患者自身排尿失控，需要留置导尿管，但长期留置导尿管容易感染，因此，尽可能采用非导尿方法就很重要。如果是非导尿状态，需要注意观察下腹部情况，避免膀胱过度充盈、未能及时排尿。

5.促苏醒：脑外伤后患者可能会持续昏迷，在整个过程中，可使用相药物促苏醒，同时避免高热、癫痫、感染发炎等不良因素对大脑造成的进一步损伤也很重要。对于有条件的，可尝试高压氧治疗。

并发症的治疗：脑外伤后患者因自身颅脑功能调节障碍，可出现各种各样的自我调节失控，引起各种各样的症状，在治疗过程中，并发症的治疗很重要，常见的并发症有以下情况：

1.发热、高热：脑外伤后患者体温自我调控障碍，可引起中枢性高热，甚至可超过40℃；同时，如果患者合并有感染类的并发症，也可引起体温升高，这时候必须控制体温，防治脑细胞因高热进一步损伤。降温措施有：放置冰块、使用退烧药物，如果各种降温效果不佳，需要使用冰毯之类的强有力的降温手段。

2.躁动：脑外伤后患者失去自我意识，神志昏迷，因颅内受伤可有剧烈头痛，这类患者会很躁动，躁动会导致患者呼吸受限、血压难以控制，加重进一步的损伤。这时候需要使用一些镇静镇痛药物，缓解患者躁动情况，使得治疗能够顺利进行。

3.癫痫、抽搐：任何部位的脑损伤均可引起癫痫，患者会持续抽搐。这时候，药物治疗尤其重要。使用一些抗癫痫的药物积极控制症状，减少发作。需要强调的是，癫痫药物应当避免停药，骤然的停药会引起癫痫的复发。

4.消化道出血、吐血、便血：这类患者通常处于严重的应激状态，会导致胃肠道缺血，因而容易出现消化道缺血坏死，引起大出血，可使用一些护胃的药物，必要时输血治疗。

5.小便增多：这类患者因为自我调控障碍，可引起小便异常增多，体内水分严重缺失，导致一系列化验结果异常。脑外伤治疗过程中需要严密监测患者的小便量，通常每小时100-200ml比较合适。

以下介绍几种常见的脑外伤后脑出血的类型。

这是典型的脑外伤后出血的一种，图中红笔标记的地方就是出血部位，较大的出血压迫了旁边的正常的脑组织，使得患者出现一系列的症状和体征，导致昏迷、头痛、呕吐等等，这种出血临床上称为硬膜外出血，这种类型的出血手术治疗后效果较好。

这也是典型的脑外伤后出血的一种，左边红笔标记的就是出血部位，临床上称为硬膜下出血，出血点在颅骨以下，形状像月牙。这种类型的出血通常暴力较大、脑损伤重，病人会持续昏迷，治疗效果偏差。

这是脑外伤后引起的脑内血肿。血肿约成圆形。

脑出血后脑组织的变化：脑组织正常情况下被颅骨包绕，在密闭的环境之中，受到颅骨的保护。当外伤出血后，血肿在密闭的颅骨环境中会挤压旁边的脑组织，就如同一个狭小的房间内突然挤入一个庞然大物，会使旁边的脑组织受压、坏死。同时，血肿会刺激周围脑组织，引起炎症反应，导致脑水肿出现。脑细胞水肿、体积增大，也会导致这个密闭的房间内过于拥挤，加重脑损伤。这就是通常所说的脑出血的占位效应和脑水肿。脑水肿通常是缓慢发生的，在外伤后3-5天达到高峰。而脑出血也不是刚开始就会有很大很多，同样也是缓慢增加的，一般在受伤6-8小时内出血量最容易增加，超过24小时后会趋于稳定。这是一般脑外伤出血的病情发展过程。

脑外伤患者的一般救治过程中：

1.脑外伤患者收入院，完善头颅CT检查，明确出血量、出血类型；

2.积极使用相关药物，避免出血量增加，在6小时复查CT明确出血量有无增加，24小时后再次复查CT；

3.如果患者出血量巨大、神志昏迷，需要手术治疗，如果出血小，患者反应好，可保守治疗；

4.治疗过程中需要严格观察患者的呼吸等情况，如果呼吸不好，需要及时的气管插管、呼吸机应用，防治窒息；同时积极的镇静镇痛，避免躁动，使治疗能够顺利完成；

5.随着病程进展，脑水肿会逐步加重，这时候需要积极防治脑水肿，包括使用药物治疗和亚低温治疗。亚低温指的是将患者的体温调控在32-34℃之间，降低脑组织的温度，使得脑细胞代谢减少、水肿减轻。

6.脑水肿消退后观察患者情况，如果反应情况尚可，可进行后续康复锻炼；如果患者仍昏迷程度较深，无法拔出气管插管，应当尽快气管切开。其他的护理和注意事项，已在文章开始叙述，不再重复。

本人所在的ICU常年收治各种脑外伤、脑出血的患者，救治经验丰富，欢迎咨询。