生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（2014）解读

生殖道沙眼衣原体感染

生殖道沙眼衣原体感染是常见性传播疾病。沙眼衣原体引起的疾病范围广泛，可累及眼、生殖道、直肠等多个脏器，也可导致母婴传播。因而，沙眼衣原体感染的防治具有重要的公共卫生和临床意义。

一诊断

1. 流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史。新生儿感染者母亲有泌尿生殖道沙眼衣原体感染史。

2． 临床表现：

（1）男性特有表现：①尿道炎：潜伏期1 ～ 3周。表现为尿道不适、尿痛或有尿道分泌物。尿痛症状比较轻，有时仅表现为尿道轻微刺痛和痒感，尿道分泌物为黏液性或黏液脓性，较稀薄，量较少；②附睾炎：如未治疗或治疗不当，少数患者可引起附睾炎。表现为单侧附睾肿大、疼痛、水肿、硬结，局部或全身发热，硬结多发生在附睾的曲细精管，可触及痛性的附睾硬结。有时睾丸也可累及，出现睾丸肿大、疼痛及触痛、阴囊水肿等；③前列腺炎：患者既往有衣原体尿道炎的病史或现患衣原体尿道炎。表现为会阴部及其周围轻微疼痛或酸胀感，伴有直肠坠胀感，可伴有排精痛。体检时前列腺呈不对称肿大、变硬或有硬结和压痛。尿中可出现透明丝状物或灰白色块状物；④关节炎（Reiter综合征）：为少见合并症。常在尿道炎出现1 ～ 4周后发生。为发生于下肢大关节及骶关节等的非对称性、非侵蚀性关节炎。Reiter综合征则指除上述病变外，还有眼（结膜炎、葡萄膜炎）、皮肤（环状包皮龟头炎、掌跖角化病）、黏膜（上腭、舌及口腔黏膜溃疡）等损害。

（2）女性特有表现：①宫颈炎：常呈无症状感染，难以确定潜伏期。有症状者可有阴道分泌物异常，非月经期或性交后出血及下腹部不适。体检可发现宫颈充血、水肿、接触性出血（脆性增加）、宫颈管黏液脓性分泌物，阴道壁黏膜正常；②尿道炎：可出现尿痛、尿频、尿急，常同时合并宫颈炎。体检可发现尿道口充血潮红，微肿胀或正常，可有少量黏液脓性分泌物溢出；③盆腔炎：如不治疗或治疗不当，部分患者可上行感染而发生盆腔炎。表现为下腹痛、腰痛、性交痛、阴道异常出血、阴道分泌物异常等。急性发病时伴有高热、寒战、头痛、食欲不振等全身症状。病情较轻时，下腹部轻微疼痛，血沉稍快。体检可发现下腹部压痛、宫颈举痛，可扪及增粗的输卵管或炎性肿块。病程经过通常为慢性迁延性。远期后果包括输卵管性不育、异位妊娠和慢性盆腔痛。

（3）男性和女性共有表现：①直肠炎：男性多见于同性性行为者。轻者无症状，重者有直肠疼痛、便血、腹泻及黏液性分泌物；②眼结膜炎：出现眼睑肿胀，睑结膜充血及滤泡，可有黏液脓性分泌物。

（4）无症状感染：男性尿道、女性宫颈沙眼衣原体感染多数为无症状感染。

（5）新生儿感染：①新生儿结膜炎：由患病的母亲传染所致。在生后5 ～ 12 d发生。轻者无症状，有症状的新生儿表现为轻重不等的化脓性结膜炎，出现黏液性或黏液脓性分泌物，眼睑水肿，睑结膜弥漫性红肿，球结膜炎症性乳头状增生，日久可致瘢痕、微血管翳等；②新生儿肺炎：常在3 ～ 16周龄发生。表现为鼻塞、流涕，呼吸急促，特征性的（间隔时间短、断续性）咳嗽，常不发热。体检发现呼吸急促，可闻及湿啰音。

3． 实验室检查

①显微镜检查：涂片姬姆萨染色、碘染色或帕氏染色直接镜检可发现沙眼衣原体包涵体。只适用于新生儿眼结膜刮片的检查；②培养法：沙眼衣原体细胞培养阳性；③抗原检测：酶联免疫吸附试验、直接免疫荧光法或免疫层析试验检测沙眼衣原体抗原阳性；④抗体检测：新生儿衣原体肺炎中沙眼衣原体IgM抗体滴度升高，有诊断意义；⑤核酸检测： PCR、RNA实时荧光核酸恒温扩增法（SAT）、转录介导核酸恒温扩增法（TMA）等检测沙眼衣原体核酸阳性。PCR检测应在通过相关机构认证的实验室开展。

4. 诊断分类：

①确诊病例：同时符合临床表现和实验室检查中的任一项者，有或无流行病学史；②无症状感染：符合实验室检查中的任一项（主要为培养法、抗原检测和核酸检测），且无症状者。

二 处理

沙眼衣原体感染的治疗目的是杀灭沙眼衣原体、消除症状、防止产生并发症、阻断进一步传播。由于沙眼衣原体具有独特的生物学性质，要求抗生素具有较好的细胞穿透性，可采用延长抗生素疗程，或使用半衰期长的抗生素等方法，提高疗效。

1. 一般原则：

早期诊断，早期治疗。及时、足量、规则用药。根据不同的病情采用相应的治疗方案。性伴应同时接受治疗。治疗后进行随访。

2. 治疗方案：

（1）成人沙眼衣原体感染推荐方案：阿奇霉素1 g，单剂口服，或多西环素0.1 g，每日2次，共7 ～ 10 d。替代方案：米诺环素0.1 g，每日2次，共10 d，或四环素0.5 g，每日4次，共2 ～ 3周，或红霉素碱0.5 g，每日4次，共7 d，或罗红霉素0.15 g，每日2次，共10 d，或克拉霉素0.25 g，每日2次，共10 d，或氧氟沙星0.3 g，每日2次，共7 d，或左氧氟沙星0.5 g，每日1次，共7 d，或司帕沙星0.2 g，每日1次，共10 d，或莫西沙星0.4 g，每日1次，共7 d。有研究显示，阿奇霉素顿服方案对某些患者疗效欠佳，而3 ～ 5 d疗程的方案可能更好。但确切的疗效评价及最适宜治疗方案待进一步研究。

（2）新生儿沙眼衣原体眼炎和肺炎推荐方案：红霉素干糖浆粉剂，50 mg?kg-1?d-1，分4次口服，共14 d。如有效，再延长1 ～ 2周。

（3）儿童衣原体感染推荐方案：体重 < 45 kg，红霉素碱或红霉素干糖浆粉剂50 mg?kg-1?d-1，分4次口服，共14 d。 > 8岁或体重 ≥ 45 kg同成人的阿奇霉素治疗方案。红霉素治疗婴儿或儿童的沙眼衣原体感染的疗效约80%，可能需要第2个疗程。

（4）妊娠期生殖道沙眼衣原体感染推荐方案：阿奇霉素1 g，单剂口服，或阿莫西林0.5 g，每日3次，共7 d。替代方案：红霉素碱0.5 g，每日4次，共7 d，或红霉素碱0.25 g，每日4次，共14 d。

3. 随访：

以阿奇霉素或多西环素治疗的患者，在完成治疗后一般无需进行微生物学随访。有下列情况时考虑作微生物学随访：①症状持续存在；②怀疑再感染；③怀疑未依从治疗；④无症状感染；⑤红霉素治疗后。

判愈试验的时间安排：抗原检测试验为疗程结束后第2周；核酸扩增试验为疗程结束后第4周。对于女性患者，建议在治疗后3 ～ 4个月再次进行沙眼衣原体检测，以发现可能的再感染，防止盆腔炎和其他并发症的发生。