胃食管反流病（GERD）的外科治疗

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）是一种常见疾病[1]。在美国，GERD患病率达到15%～20%。我国成人中，症状性GERD患病率达到3.1 %[2]。根据2013年2月美国胃肠病学院（ACG）发布的“胃食管反流病诊断和处理指南”[3]，GERD定义是“胃内容物反流入食管、口腔(包括咽部)或肺所致的症状和并发症”。GERD症状包括反酸、烧心、上腹痛、腹胀、上腹痛、吞咽困难等反流症状或组织损害，部分患者可伴有食管外症状，如反复发生的哮喘、慢性咳嗽、夜间睡眠呼吸暂停、咽喉炎、非心源性胸痛、气管炎、牙龈炎及夜间呛咳等。GERD包括非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease, NERD）、反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)以及Barrett食管(Barrett's esophagus, BE )。

GERD常规治疗包括抑酸剂、促动力药和黏膜保护剂，其中质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPI)是其治疗的一线药物，但仍有30%的患者在使用PPI后症状无明显缓解。近年来，PPI治疗GERD失败日益普遍，因此有学者提出了“难治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease, rGERD)”的概念，此类患者共同特点是对PPI治疗无效。

外科医师认为，rGERD的本质是食管胃结合部(esophagogastric junction, EGJ)抗反流屏障功能降低，而修复抗反流解剖结构是治疗rGERD的根本方法，因此rGERD本质上是一种外科疾病。腹腔镜胃底折叠术是治疗rGERD的标准手术方式，包括Nissen、Toupet和Dor三种，Dor手术是将胃底自食管前方包裹EGJ，即前180°折叠（图1），主要用于结合Heller肌层切开治疗贲门失弛缓症，在rGERD的治疗中应用较少。目前治疗rGERD主要采用Nissen和Toupet手术。Nissen手术是将胃底自食管后方向前反折360°包裹EGJ，即后360°折叠（图1）。Toupet手术是将胃底自食管后方向前反折270°包裹EGJ，即后270°折叠（图1）。Nissen和Toupet两种术式的优劣尚存在较大争议。Nissen手术由于采用胃底360°包绕EGJ，理论上较Toupet手术提供更大的下食管括约肌（LES）压力，有利于更好的控制反流，但诱发吞咽困难的风险也增高。

Du等[4]对625例Nissen和567例Toupet手术的meta分析显示，两者住院时间、围手术期并发症、病人满意度、术后烧心、反流、DeMeester评分和食管炎发生率无显著差别，但Nissen手术LES压力，以及术后吞咽困难、胀气感、嗳气障碍和再次手术率高于Toupet手术。DeHaan等[5]使用食管腔内成像系统术中测定EGJ膨胀指数（distensibility index, DI）发现，Toupet手术EGJ可膨胀性显著高于Nissen手术。Wang等[6]对43例Nissen和41例Toupet手术的随机对照研究显示，Toupet术后吞咽困难发生率显著低于Nissen手术。我们通过对100余例腹腔镜胃底折叠术观察发现，重庆和贵州地区rGERD患者行Nissen手术术后吞咽困难和嗳气障碍发生率较高，而行Toupet手术则上述不良反应发生率较低。因此，我们将腹腔镜Toupet胃底折叠术作为治疗rGERD的常规手术方式。

综上所述，GERD是一种常见慢性疾病，我国有大量PPI治疗效果不佳的rGERD患者，这些患者继续使用PPI无法使其受益。外科手术是治疗rGERD的正确方向和安全可靠的选择，但在实际应用中，其治疗价值被严重忽视。腹腔镜Toupet胃底折叠术的术后吞咽困难和嗳气障碍发生率低于Nissen手术，是本中心治疗rGERD的常规手术方式。目前的研究集中在两种手术方式之间的对比，尚缺乏Toupet手术与PPI治疗疗效的前瞻性随机对照研究，因此，有必要对Toupet手术治疗rGERD的纳入标准、疗效评估、不良反应，以及相对PPI治疗的差异等开展进一步探索。

参考文献

1.Fock KM, Talley N, Goh KL, Sugano K, Katelaris P, Holtmann G, Pandolfino JE, Sharma P, Ang TL, Hongo M, Wu J, Chen M, Choi MG, Law NM, Sheu BS, Zhang J, Ho KY, Sollano J, Rani AA, Kositchaiwat C, Bhatia S: Asia-Pacific consensus on the management of gastro-oesophageal reflux disease: an update focusing on refractory reflux disease and Barrett's oesophagus. Gut 2016, 65(9):1402-1415.

2.He J, Ma X, Zhao Y, Wang R, Yan X, Yan H, Yin P, Kang X, Fang J, Hao Y, Li Q, Dent J, Sung JJ, Zou D, Wallander MA, Johansson S, Liu W, Li Z: A population-based survey of the epidemiology of symptom-defined gastroesophageal reflux disease: the Systematic Investigation of Gastrointestinal Diseases in China. BMC Gastroenterol 2010, 10:94.

3.Katz PO, Gerson LB, Vela MF: Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013, 108(3):308-328; quiz 329.

4.Du X, Hu Z, Yan C, Zhang C, Wang Z, Wu J: A meta-analysis of long follow-up outcomes of laparoscopic Nissen (total) versus Toupet (270 degrees ) fundoplication for gastro-esophageal reflux disease based on randomized controlled trials in adults. BMC Gastroenterol 2016, 16(1):88.

5.DeHaan RK, Davila D, Frelich MJ, Gould JC: Esophagogastric junction distensibility is greater following Toupet compared to Nissen fundoplication. Surg Endosc 2017, 31(1):193-198.

6.Wang B, Zhang W, Liu S, Du Z, Shan C, Qiu M: A Chinese randomized prospective trial of floppy Nissen and Toupet fundoplication for gastroesophageal disease. Int J Surg 2015, 23(Pt A):35-40.