股骨头坏死-手术治疗

手术治疗

塌陷前期ONFH的外科治疗包括保髋手术(CD，非血管化骨移植，带血管的植骨)，而人工髋关节手术则用于晚期塌陷和髋关节炎。

Core decompression髓芯减压术

髓芯减压是治疗早期ONFH最常用的手术方法，可以降低股骨头内压力，增加坏死区的血流量，从而增强了新骨的形成。它被认为是ONFH的唯一具有成本效益的手术方法。但是治疗的成功很大程度上取决于病因学和影像学参数，如病灶大小、位置或塌陷.根据进一步手术的需要所确定的总体成功率在2-7年随访的多项研究中有40%到80%不等。

常规髓芯减压(CD)采用8~10 mm套管或钢针，有发生股骨粗隆下骨折和髋关节置入的潜在危险。

在2004年Kim等人在年度ARCO会议上提出了多个小型钻孔的CD术式。他们比较了两种减压方法(多次钻孔MD和传统CD)在连续54例ONFH患者中治疗ONFH的疗效。他们报告说，在X线和临床上，失败与较大的面积和偏外侧病变有关。术前和最后一次HHS单CD平均为73.7~86.7，MD为74.6~87.0。MD的患者在手术前的时间明显延长(平均42.3个月，平均22.6个月，P=0.011)，术后3年内塌陷率较低(55.0%vs85.7%)。在一项系统的回顾中，Marker等人对CD的最新技术与传统技术的结果进行了比较，最新的CD技术比传统的CD技术有更好的效果，1992年前治疗了1337髋，1992年至2007年治疗了1268髋，存活不加手术的患者比例从早期研究的59%(29%-85%)增加到最近报道的70%(39-100%)(P<0.001)，同样，X片成功率也由1992年前的56%(范围0~94%)提高到63%(范围22~90%)(P=0.027)。Ficat分期分层显示1992年以后FicatⅢ期患者较少(P<0.001)。因此，CD是早期ONFH的有效手术，主要在Ficat第一和第二阶段。最新的CD技术涉及股骨头坏死性病变的MD，是一种简便、安全的治疗方法。Al Omran最近的一项研究也报告了Marker等人指出的类似观点，在他的报告中，61例接受了经典的8mm钻孔，33例接受了3.2mm直径的MD，他们观察到两组患者的预后都有明显的改善，但两组在两年后的结果没有差别（n=19，FicatⅠ期患者疼痛及HHS有100%改善。Stage-IIA期患者疼痛及HHS改善，n=39，CD组为80%，MD组为78%；n=36，52%的CD和52.8%的MD在IIB期改善了疼痛和HHS）。在一项回顾性研究中，Song等人报告了163髋MD治疗FicatⅠ~Ⅲ期的疗效，他们报告的临床成功率(定义为HHS>75，不需要额外手术）Stage-I是79%(39个髋中的31个)和Ⅱ期(89个髋中的72个)的临床成功率是77%(62个)，88%(52个髋)的小到中型病变需要额外的手术操作，平均随访7.2年(范围5~11.2岁)。Mont等人报告了71%的成功结果(45个髋中的32个)，使用3毫米Steinmann针进行MD(2-3个穿孔)，他们观察到，与大病变和Ⅱ期病变相比，Ⅰ期中小型病变的预后更好。目前的建议是，CD应行3.2mm钻头多穿孔(至少3)，这是一种早期ONFH的治疗方法，此手术可在透视下，经皮穿刺法进行，且股骨转子下骨折或髋关节不小心穿透的风险最小。

Mesenchymal stem cells implantation or growth factor based treatment strategies间充质干细胞植入或基于生长因子的治疗策略

为了促进坏死病变部位的骨再生，有或没有生长因子的成骨或血管生成前体细胞的应用是一种诱人的可能性。成人组织来源间充质干细胞(MSCs)的应用是治疗ONFH的一个非常有前途的选择。

许多研究人员记录了ONFH患者内皮祖细胞和集落形成单位数量的减少。此外，ONFH患者内皮祖细胞迁移能力受损，细胞衰老增加，血管生成减少。所有这些原因证明干细胞或生长因子在治疗ONFH前崩溃中的潜在作用是合理的，MSCs植入具有分化为成骨细胞、软骨细胞和脂肪细胞等多种细胞系的能力。在实验犬模型中观察了干细胞的这一特性，并对其影响进行了评价。然而，干细胞在损伤愈合中的作用是由于成骨细胞的分化能力或继发于生长因子或细胞因子的释放而引起的。此外，干细胞新生血管的增强或血管生成的特性也被许多研究者所描述，这也是干细胞在治疗ONFH中潜在作用的另一个原因。

骨髓间充质干细胞既可以作为骨髓浓缩单个核细胞[图3c和和d]植入，也可以作为体外培养扩增的骨髓来源干细胞。干细胞在ONFH中的应用是Hernigou等人开创的。作者将骨髓单个核细胞部分从髂嵴注入坏死区，145例早期ONFH患者中有9例(SteinbergⅠ或II期)和45例晚期ONFH(Steinberg III或IV期)中有25例需要THR。随后，Gangji等人Yen等人，和Deltro等人也证实了MSCs治疗ONFH的安全性和有效性。

在前瞻性随机双盲试验中，Gangji等人报告了5年随访时单纯CD和自体骨髓移植的疗效。在Stage-I和II期的24个ONFH髋中，他们观察到骨髓植入患者（(23%，13个髋中有3个髋）的疼痛明显改善，X线片进展率较CD组低(73%，11髋中有8髋)。然而，他们并没有注意到两组在后续治疗需求方面的差异(骨髓植入组为15%，CD组为27%)。一项由Liu等人的回顾性研究报告了CD和羟基磷灰石/聚酰胺植入同时植入或不植入骨髓间充质干细胞的结果，在2年后，他们观察到干细胞组的临床成功（HHS和疼痛评分）和放射学改善，骨髓组髋部塌陷率为21.4%(6/28髋)，CD组为59.3%(16/27髋)。在另一项比较前瞻性随机研究中，赵等人的报告显示，5年随访ARCO分期-Ⅰ期和Ⅱ期ONFH，骨髓组（23%，44髋中的10髋）的放射学进展明显低于CD组（4%，53髋中的2髋)，在疾病的各个阶段，作者报告骨髓组的HHS和X线坏死体积与CD相比有显著改善(P<0.05)。Sen等人在最近的一项随机对照试验中，对51髋ARCO分期-Ⅰ期和Ⅱ期的ONFH，将CD与骨髓单个核细胞灌注进行了比较，骨髓浓缩组2年后疼痛、畸形、髋关节存活均有明显改善(P<0.05)。

体外扩增自体骨髓干细胞的有效性在见于很少的小研究中。kawate等人报告了VFG联合β-TCP和体外培养的骨髓间充质干细胞治疗3例晚期类固醇性骨坏死的疗效(SteinbergIII期or IV期)，随访34个月内无进展。在类似的处理中，Noth等人也观察到了有希望的结果。成骨细胞、血小板和炎症细胞分泌的生长因子（骨形态发生蛋白BMPs，胰岛素样生长因子-1和-2，转化生长因子-β1，血小板衍生生长因子，成纤维细胞生长因子-2）在功能上与骨愈合有关。Lieberman等人治疗15例(FicatⅡ或Ⅲ期17个髋关节)患者，采用CD+同种异体、抗原提取、自体腓骨移植，联合50 mg重组人bmp-2和胶原蛋白，平均53个月(26.94个月)，17髋中14髋的X线影像进展被阻止，在被归类为FicatIIA期的15个髋中，只有一个发生了塌陷，另外两个髋关节在手术前已经发生股骨头塌陷。在19例ONFH患者中，Mont等人使用了一种由脱钙骨基质处理过的同种异体骨片和热塑性载体加上BMP-7组成的三相骨替代物治疗19例ONFH患者（21髋),平均随访48个月，临床疗效(HHS>80)者占86%。

在另一项回顾性研究中，Seyler等人使用负载bmp-7的自体、非血管化骨移植33名ONFH患者(39髋：Ficat2期22髋，Ficat3期17髋），平均36个月时，22髋中只有4髋需要THR，17髋中只有11髋需要THR。在其他几种动物模型中，BMP-2、BMP-7和14的疗效已经在ONFH中得到了评价。然而，对生长因子有效性的研究还处于初级阶段。缺乏对照组，病人人数少，随访时间短是将这些治疗视为一种明确的治疗方式的主要限制因素。

再生医学在ONFH的各个阶段也扩大了它的应用范围，很少有研究人员使用软骨再生技术，如骨软骨移植、镶嵌式成形术、自体软骨移植及脱细胞基质治疗晚期ONFH（Ficat III和IV，ARCO III和IV）.Gagala等人最近报道了20例病人21髋ONFH患者自体骨软骨移植的结果，7例ARCOIIA和IIB患者行OATS术，对13例ARCOIIC、III、IV患者采用OATS和同种异体骨移植治疗，OATS组术后4年髋关节存活率为85.71%(1例为THR)，3年后为61.54%(5例为THR)。软骨再生技术包括髋部前方关节脱位以进入骨软骨缺损，因此具有更高的侵袭性和手术要求。用上述方法报告的病例很少，结果也不尽相同；因此，很难评价这些方法的效果。

Nonvascularized bone graft非血管化骨移植

非血管化骨移植(通常是胫骨自体移植和腓骨自体或同种异体骨移植)用于支持股骨头坏死病灶切除后的软骨下骨和关节软骨。骨移植的骨传导和骨诱导特性有助于骨坏死的愈合。据报道，这种治疗方式在塌陷前和早期(<2mm塌陷)ONFH的关节软骨相对未受损时是成功的。当CD失败时，外科医生通常在FicatI和II期ONFH采用这一治疗方式。植骨技术有三种方法：Phemister技术(通过CD轨道进行移植)、塌陷门(通过股骨头上开窗进行移植)和灯泡法(通过在股骨颈或股骨颈头交界处开窗进行移植)。虽然这些治疗方法现在很少被用作单独的治疗方法，但现在许多研究人员将这些技术与生长因子和各种植骨替代物结合使用。植骨在坏死病灶内或坏死病灶与正常骨过渡区的位置无明显差异，但移植物的类型(自体胫骨移植优于腓骨移植)对移植效果有一定的影响。尽管如此，有限元分析的结果还是建议将移植物放置在离软骨下骨尽可能近的地方，并放置在头部的外侧部分。

许多研究报告了使用非血管化骨移植的令人鼓舞的结果(2-7年随访时有70%-90%的优良率)。但是很少有研究表明放射进展率很高(Nelson和Clark，Dun和Grow)。Seeller等人报告说，1期和2期的存活率为83%，随访2年39个髋采用灯泡法存活率为78%。在一项回顾性研究中(65例患者中有80髋)，Keizer等对18例ONFH和62例ONFH患者分别采用自体胫骨移植和同种腓骨移植治疗，在接受评估的78髋中，42例(54%)出现临床失败(二次手术或较差的Merle d‘Aubigné和Postel评分(<8分)，平均4.5年)。Kaplan-Meier生存率与临床和放射学终点分析显示，5年平均生存率为55%，10年平均为33%。以翻修手术为终点的生存率分析表明，5年生存率为66%(95%可信区间，[CI],)，10年平均生存率为52%(95%CI，39~65)。根据Ficat分期进行生存率分析，5年后0期平均存活率为83%，Ⅰ期为0%，IIA期为80%，IIB期为63%，Ⅲ期为54%，IV期为56%，经比较，自体胫骨移植的存活率明显优于腓骨移植(P=0.002)。随访6年后，同种异体腓骨移植的成活率为75%(95%CI，54~96)，平均成活率为42%(95%CI，30~55)。

许多研究者评价了自体非血管化腓骨移植与bmp-7联合应用的效果。在非血管化移植过程中，使用松质切片与BMP-7混合，避免了80%的II期和III期ONFH的二次手术。Papanagiotou等.在最近的一项研究中，治疗了7个处于塌陷前阶段的髋(5个SteinbergII期和2个SteinbergIII期)，平均随访4年(2~5.5年)，5髋保持头部球形，2例失败(需要THR)，观察到5髋功能明显改善(平均HHS增加49.2%)，疼痛水平下降(平均VAS下降5%)。

Porous tantalum implant多孔钽种植体

多孔钽种植体提供了类似于植骨的结构支持，并避免了感染并发症和供体部位并发症的风险，正如使用同种异体和自体移植时所报道的那样。这些杆具有高度多孔性（＞80%体积），从而允许安全和快速的骨生长。加入骨髓、生长因子或双膦酸盐，可进一步提高多孔钽棒的药效。Veillette等人前瞻性评估了54例(60髋)采用CD和插入多孔钽棒治疗的ONFH，平均随访24个月，15.5%(n=9)病人需要THA，总生存率12个月为91.8%，24个月为81.7%，48个月为68.1%，没有慢性系统性疾病，48个月的生存率为92%。Varitimidis等前瞻性评估了27例非创伤性ONFH用钽棒治疗的患者，平均随访38个月(15-71个月)，26髋中有13髋保持放射学分期不变，13例恶化，平均HHS由49例提高到85例，6例需要THA，采用THA的6年生存率为70%。作者的结论是钽棒植入是一种安全的“购买时间”技术，特别是当其他联合治疗方法不是一种选择的时候，但他强调要仔细选择病人(早期疾病)和小心插棒，以取得良好的效果。

sao等人报告了这些植入物的早期临床结果，并观察到比用CD和VFG治疗髋关节更好的存活率(48个月时为92%)。Shuler等报告说，植入钽后39个月的存活率为86%，同时有6周的负重保护。Nadeau等人报告说，12个月后存活率为78%，总成功率为45%，成功率较低的原因是纳入晚期塌陷的患者。Tanzer等人报告了对15个临床上失败的多孔钽种植体进行检索分析的结果，这与软骨下骨生长少、力学支持不足有关。Floerkemeier等人报告说，在ONFH(19例，23髋)植入钽棒后，平均随访1.45年，存活率为44%，13髋需要THA。作者的结论是，CD联合植入骨坏死干预棒治疗早期ONFH似乎并不比单纯CD好和差，此外，该方法增加了费用和延长了操作时间，然而，作者并没有注意到许多外科医生以前在在报道中警告的在移除种植体的同时将其转换为THR有任何困难，在此阶段，多孔钽棒不能被认为是ONFH的标准治疗方式。

Vascularized bone graft带血管骨移植

血管化骨移植是早期ONFH(FicatⅠ~III期)的一种推荐治疗方法..移植物提供一个可行的结构支持(例如，带血管蒂的髂嵴移植、带血管的腓骨移植)，并防止关节塌陷。由于保留了血管，并且移植物具有内在的成骨潜能，它能促进坏死病变部位的骨愈合。然而，对于受累率超过50%、塌陷超过2mm的大型病变，其结果则不甚理想。对于有吸烟史、酗酒史、周围血管疾病或其他危险因素的患者，不应将其考虑在内。这项技术的主要缺点是手术的复杂性和手术时间的延长^。

Muscle pedicle bone graft肌瓣骨移植

Meyers(1978)首次报道了肌蒂骨移植在ONFH治疗中的应用。在6个月至2年的随访中，他们观察到所有Ⅰ、Ⅱ期疾病患者的疗效良好，但只有33%的晚期疾病患者(FicatIII和IV病)有良好的疗效。Lee和Rehmatullah报告了用肌瓣植骨治疗特发性ONFH有70%的成功率。Baksi（1991）例报告68髋（61例）3～12年（平均7年）的肌瓣骨移植治疗结果，在使用的几种肌瓣骨移植物中，前阔筋膜张肌和股后方肌是首选的，约83%的患者疗效好或优。

Vascularized Iliac crest graft带血管蒂髂嵴移植

在Ficat II期和早期III期，当坏死尚未涉及完全股骨头时，推荐使用如下的方法。wato等在ONFH中应用带血管蒂髂骨移植的成功率为74%(17/23髋)，大部分患者术前无股骨头塌陷，但平均随访3年，50%以上进展为X线片塌陷。Eisenschenk等报告了ONFH患者56%的ONFH患者经旋髂深动脉灌注髂骨嵴移植治疗，经5年随访证实病情稳定。Matsusaki等采用带血管蒂髂骨植骨联合经转子前旋转截骨术治疗坏死面积占优势的大面积坏死（股骨头负重区的三分之二以上）患者，平均随访50.7个月后，17髋中12髋(71%)临床有明显改善，无疾病进展。他们认为带血管蒂髂骨植骨联合经粗隆间前路旋转截骨术治疗股骨头AVN是一种很有前途的关节保存方法。在一项回顾性研究中，Babhulkar报告了31例患者在CD和髂嵴带旋髂深血管治疗后仅有1例有塌陷进展(用THR治疗)，他只将非创伤性ONFH患者纳入ARCO分期IIB和IIIC，并随访至5-8年。

Vascularized fibular graft带血管腓骨移植

Fang等人回顾了1980年1月至2012年4月发表的6篇关于带血管腓骨移植(VFG)治疗ONFH的文章，在对6项研究(n=984例)的Meta分析中，从740例接受VFG治疗的患者中，有122例(16.5%)转到THA治疗，其他方法治疗的244例(CD、非VFG、带血管髂骨移植)中，有104例(42.6%)中转THA，VFG的转化率低于其它三种方法(奇数比[OR]0.19；95%CI，0.13-0.28；P=0.001；I2=24%)，有3例(n=122例)用X线片评估有进展性塌陷，84髋中有14例(16.7%)用VFG治疗的有髋部塌陷，非VFG治疗的88髋中，共有56髋(63.6%)塌陷，结果表明，血管移植优于非血管化移植（OR0.09，95%CI，0.01-0.57；P＜0.05），在塌陷前阶段(Ⅰ、Ⅱ期)，VFG的保髋效果优于其他三种方法(CD、N-VFG、带血管髂骨移植)，270髋中，16髋(9.8%)治疗失败，43髋(40.2%)非VFG治疗失败(OR=0.17；95%CI，0.09-0.33；P=0.001；I2=5%)。塌陷前和塌陷后早期(Steinberg II和III)705个髋中有116个(16.5%)采用VFG治疗失败，其中83个(42.8%)髋部非VFG失败(OR，0.17；95%CI，0.11-)。0.26;P<0.001)，126例VFG患者共报告30例并发症(23.8%)，146例CD、非VFG和带血管髂骨移植术后并发症13例（8.9%）（总有272例，P＝0.01），但在总体疗效加权检验中，差异无显着性(OR，3.44；95%CI，0.81~14.62；P=0.09)。

Urbaniak等¹²⁹在他们对103个髋部进行血管化腓骨移植治疗的研究，随访5年，报告了91%的II期成活率和77%的III期存活率。Yoo等人还报告了出色的结果，第二和第三阶段124髋的存活率为89%，至少随访10年(平均13.9岁；范围10至23.7岁)。Eward等人最近报告了长期随访数据(平均14.4岁；10.5~26年)，其中65个髋部塌陷前期采用带血管蒂腓骨移植治疗，75%的髋关节存活，至少10年的随访，不需要THA。研究人员指出，人口和放射学因素与移植物存活率的变化无关。

Proximal femoral osteotomy股骨近端截骨术

ONFH股骨近端截骨术的基本原理是将坏死的股骨头旋转，使其远离负重区，代之以头部不受影响的健康部分，它还降低骨内静脉压力，改善血管。主要描述两种截骨方式：经转子旋转截骨术和股骨粗隆间内翻截骨术或外翻截骨术(合并屈伸截骨术)。据报道，这些截骨术的成功率在70%到93%之间。acobs等人在ONFH股骨粗隆间截骨术后5.3年随访时的成功率为73%。Maistrelli等经股骨粗隆间内翻或外翻截骨2年后，结果满意者占71%，8.2年时降至58%。经过10.2年的随访，Gallinaro和Masse在屈曲截骨术后的成功率为62.5%，屈曲外翻截骨联合自体骨移植术后10年不进行人工关节置换术，成活率为87%。经3-16年随访，旋转截骨术的成功率为78%。Zhao等人在平均随访12.4年(5至31年)的73髋研究中报告说，91.8%(73髋中的67髋)保持完整，不需要行THA及弧形股骨粗隆内翻截骨术，术后HHS改善显著，术后平均完好率为57.2%(27~100%)，为防止进行性塌陷，他们报告术后完好率为33.6%(敏感性82.9%，特异性100%，P=0.001)。此外，为防止塌陷和关节间隙狭窄，截止完整率为41.9%(敏感性88.9%，特异性92.1%，P=0.001)。Sakano等同样报告说，在他们的20髋中，平均随访4年(范围为0.7至4.1年)，90%(18髋)没有塌陷，也不需要在股骨粗隆内翻截骨术后采用THA。术后完整率为61%，平均转子高度为1.2 cm（0.5～2cm）。Ito和他的同事最近报告了34个髋内翻半楔形截骨的长期结果，平均随访18.1年(10.5-26年)，总体上，74%(25髋)有满意的结果，平均HHS超过80分，尽管平均肢体长度差异为19毫米(范围，8-36毫米)。研究人员得出结论，股骨近端内翻截骨术在外侧有超过三分之一正常骨存在的情况下提供了良好的长期疗效。

限制接受上述截骨技术的主要原因是其技术复杂性。所有这些文章都来自于单纯的外科医生的经验和四级证据。这项技术从未与任何其他治疗方法相比较，因此很难确定该技术比其他方法所描述的优越。截骨术最适合不使用长期类固醇治疗的患者，骨关节炎的改变最小，无关节间隙或髋臼受累，合并坏死角小（Kerboul角＜200）

Arthroplasty关节成形术

当所有其他治疗方式失败，或关节是继发于晚期塌陷(超过2mm)，ONFH患者可能需要THR。THR被认为是最后的治疗手段，因为ONFH的受害者通常是功能要求很高的年轻人，而且很有可能需要翻修人工关节。聚乙烯磨损和骨溶解导致无菌性松动是主要关注的问题。文献报道有8-37%的无菌性松动是在ONFH后发生的。随着第三代陶瓷、多孔材料和高交联聚乙烯的引入，THR的成活率有所提高。

双极人工关节不再是ONFH的一种可接受的治疗选择。年轻患者、髋臼突出症发生率高、松动率高和更好的THR负重是其不能接受的主要原因。对ONFH患者进行双极半关节置换术，平均随访5年以上，翻修率为13.9%~27.6%。

有限股骨头表面置换术也是治疗Ficat和ArletIII期的ONFH患者的治疗选择，要求坏死角>200°或>30%，股骨头塌陷>2mm，髋臼软骨无损伤迹象。虽然它已经显示了长达10年令人满意的结果，但最近的一些研究表明，这些手术的结果不那么可预测，总的髋关节存活率在3年后达到75.9%。在Cucklere等人的另一项研究中，平均随访4.5年，失败率为31%(59个髋18个失败)。

更好的植入设计改善了ONFH的THR结果。在对67项研究进行系统评价(2593例患者中有3277例THR)。Johannson等人报告说，1990年后手术患者6年随访时的平均存活率为97%，按其相关危险因素分层，镰状细胞病、Gaucher病和终末期肾病或移植患者的复发率较高。SLE、特发性心脏移植或心脏移植后患者的复发率较低。聚对聚(n=172 THR)，Min等人报告说，在7.2年的随访中，存活率为100%。在Kim等人的一项研究中，聚乙烯对陶瓷头在平均8.5年的随访中显示100%的成活率(不包括感染)。此外，在对文献进行分析以寻找常见失败的原因，发现臼杯磨损或松动比柄松动更常见。Kim等人(n=148 THRs)报告了98%的柄存活率(胶结和无胶结)，但17.3年后仅有85%的无骨水泥杯存活。Issa等人预期，随着最近引入钽或钛多孔髋臼杯，将有更好的存活率。

外科医生有时在ONFH中行THR会有困难。以往的髋部生物力学改变的手术，硬化的存在，骨/腓骨移植，螺钉轨迹，疤痕和髋关节周围纤维化可能引起潜在的问题。然而，许多研究报告称，THR的中期结果不受ONFH以前手术的影响.。HelBig等人对15个髋平均随访54个月，在行CD后转为用THR，没有出现并发症或部件松动。在一项研究中，15例失败的股骨转子旋转截骨术被转为用THR，Kawasaki等人报告说，在种植体存活率、稳定性或HHS方面与16髋的对照组相比没有显着性差异，后者在平均随访5年时仅进行了一次THR。Ball，Le Duff和Amstutz比较了21个失败的髋关节表面置换被转成标准的THR，和64个标准的THR(这两组都包括骨坏死患者)比较，在无菌性松动、脱臼、HHS或并发症方面没有差异。在87例保留髋关节手术失败的患者中，Issa等人评估了92个髋(35髋先前修复，9髋半修复，29髋无血管增生，19例有CD)。这些病人和105例骨坏死患者的121髋比较，他们接受了THR治疗，没有行手术治疗，在75个月的平均随访中，他们报告各组之间在生存、临床和放射结果方面没有显着性差异。

如前所述，有镰状细胞病、Gaucher病或终末期肾功能衰竭和/或移植后的患者被报告有更高的返修风险。然而，即使在这些高风险群体中，THR的结果也随着时间的推移而有所改善。.Issa等人对32例平均年龄37岁的镰状细胞性骨坏死患者的42例THRs进行了评价，和87例非镰状细胞性骨坏死患者中的102例THRs比较（平均年龄为43岁），平均随访7年(3-10.5年)，无菌种植体存活率(95%比97%)、HHS(87比88)、SF-36(43比44)或心理评分(59比58)无显著差异。Marulanda等.比较了3例镰状细胞性贫血患者的两种围手术期治疗(保守或积极的治疗方案)的结果，为ONFH进行了31次单独的骨科手术，在保守治疗方案中，患者术前接受红细胞补充，以将血红蛋白水平提高至最低10g/dL，只有术中发生过多出血时，才给予新鲜冷冻血浆或红细胞，在这个方案中，患者术前接受红细胞补充，目的是使血红蛋白水平保持在9g/dL至11g/dL之间，并将血红蛋白S水平降至<30%，当患者第VII因子水平低于30%时，给予新鲜冷冻血浆。他们报告说，尽管这两种方案在管理这些病人时都是安全的，但这种治疗方案降低了术后并发症、输血和补充氧气的发生率。

Chang等人评价了52例病人74髋在肾移植术后采用无骨水泥THRs，他们报告平均随访10.2年，有96.6%植入物存活率，这与其他原因的THR生存率相当。根据这些发现，即使在这些高危患者中，THR的结果也在改善，这可能是由于医疗和外科管理的改进以及使用现代假体设计，包括无骨水泥髋臼和股骨固定。

结论：

症状性髋关节坏死是一种致残性疾病，其病因和发病机制尚不清楚。许多治疗髋关节坏死的方法已经被叙述，包括非手术方式、保髋方法，和THR。非手术或保留关节的治疗可以改善早期诊断（在病变变得太大之前或有影像学证据表明股骨头塌陷）的结果。新月征、股骨头扁平和髋臼受累的出现表明疾病处于进展期，保留关节的选择不如THR有效。ONFH的管理法则是基于可靠证据的一种切实可行的有效的处理策略。