复杂主动脉瘤破裂的抢救

自1986以来，我科已有手术治疗70余例腹主动脉瘤及14例胸腹主动脉瘤的经验[1]，并有多次成功治疗的主动脉瘤破裂（RAA）病例。2000年下半年又连续救治2例全身状况异常复杂伴失血性休克、室颤、反常呼吸的RA患者，病情十分危重，但积极救治均获得成功，特报告如下：

临床资料

例一：男，71岁，病案号C613463，腹部搏动性包块3年。突发性腹痛在外院诊为“肠梗阻”，后转至某血管外科中心，经CT确诊为“主动脉瘤破裂”，转我院急诊。患者当时神情淡漠，全腹明显隆起，血压已降至70／40mmHg，失血性休克时间10余小时，并伴有多种慢性疾病。经过短暂积极的术前准备后立即手术。术中发现腹膜后巨大血肿直径达25cm，出血量约6000ml。阻断近端肾下主动脉后，通过迅速充分游离，显露迂曲的双髂血管，行18-9cm分叉人工血管主动脉重建术。由于患者术前休克时间长，心功能差，术前射血分数仅为 31％，虽然手术经过4小时后顺利完成，但在缝合切口时突发心脏骤停，电除颤数次未能复苏，经坚持体外心脏按压42分钟后才心脏复苏成功。转至ICU后第二日又出现室颤、心脏停跳两次，均经超常时间(＞30分钟)体外心脏按压复苏成功。术后体外心脏按压时，有多根多处肋骨骨折发生，术后发现有反常呼吸，经过气管切开、呼吸支持等一系列积极有效的抢救后，患者起死回生，痊愈出院。术后3月随访未见异常。

例二：男，70岁，病案号C693305。因腹痛、腰骶痛12小时来我院急诊，腹部见巨大突起肿物，超声显示腹部17.5cm肿物，累及双肾动 作者单位：中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 血管外科 100730 脉，CT检查证实为胸腹主动脉瘤破裂出血，患者腹部明显隆起, RBC2.2x1012/L, HGB72g/L, HCT 20.7%, PLT43x109/L, BUN 88mg%, Cr 4.2mg%, 估计有大量腹膜后出血约5000ml，由于术前伴有高血压、COPD以及肾功能不全等多种疾病，APACHE评分高。在完成必要的体液复苏以及术前准备的同时，立即行急诊手术。

术中见腹腔内出血及巨大腹膜后血肿，腹腔内重要解剖结构被血肿覆盖，在腹腔内难于解剖出动脉瘤颈部，在盆腔同样无法解剖显露双髂动脉。在此情形下决定开胸，于胸腔内阻断降主动脉，经腹腔纵向剖开动脉瘤，从瘤腔内插入Foley尿管阻断双髂总动脉，Foley尿管球囊注入生理盐水控制出血，行Dacron分叉血管主动脉重建。术中出血6000ml，手术条件差，但经过上述措施后破裂主动脉得以成功修复。患者术后肾功能衰竭和COPD症状重，但经ICU支持治疗后，得以痊愈出院。